化疗药物可通过对肺部的直接毒性、机体的免疫反应及毛细血管通透性增加等病理生理变化而引起不同程度的肺部损伤,包括可逆的气道反应性疾病以及永久的弥漫性肺纤维化和结构破坏,甚至可能出现呼吸衰竭等一系列病变。肺毒性一般少见,但随着多种模式联合治疗及多靶点治疗的应用逐渐出现了更多的肺毒性。少数情况下,这些毒性反应是致命的。
(一)发生机制
1．部分化疗药物如大剂量阿糖胞苷和丝裂霉素C等,可直接导致肺泡和肺毛细血管内皮损伤。
2．环磷酰胺等药物从肺部代谢,形成烷化代谢产物丙烯醛(一种活性乙醛),大量代谢产物聚集后会侵蚀脂质层,造成微血管损伤。
3．紫杉醇、多西他赛可能造成毛细血管快速渗透引起机体免疫反应,出现急性过敏反应,为肺直接损伤、肺水肿和小气道出血等的综合反应。
4．药物通过肝脏转化后产生反应性亲电代谢物和活性氧基,从而引起肺细胞损伤或炎症及修复肺炎。
5．某些药物可能通过触发包括活化中性粒细胞等机制产生超氧、过氧化氢、羟基等反应性氧代谢结合物来诱导肺损伤。
(二)危险因素
一般而言,老年(尤其70岁以后的患者,随着年龄增加其抗氧化防御系统的有效性下降)、大量吸烟史、肾功能不全(导致药物排泄延迟)、高浓度供氧、同时使用其他可导致肺毒性的药物、既往有广泛肺部疾病(如COPD)、合并肺部感染者、自身免疫性疾病、胸部放疗史的患者,化疗后导致肺毒性的风险会明显增加。
(三)临床表现及分度
1．化疗药物导致的典型肺损伤主要分为急性化学性肺炎/慢性肺纤维化、急性过敏反应、非心源性肺水肿三类。其主要临床表现为咳嗽(多为干咳)、呼吸急促、发绀、胸痛、咯血、呼吸困难、发热,重则哮喘、呼吸窘迫、呼吸暂停等,严重者可引起呼吸衰竭。一般起病急,伴有粒细胞增多。多年后可能发生迟发性肺纤维化。
2．肺底可闻及小水泡音和干啰音,胸部X线片、肺功能检查均可见异常。
3．世界卫生组织根据化疗致肺毒性的表现将其分为四度。0度:正常;Ⅰ度:症状轻微;Ⅱ度:活动后呼吸困难;Ⅲ度:休息时呼吸困难;Ⅳ度:需完全卧床。
(四)相关药物
1．博来霉素、长春新碱、环磷酰胺、甲氨蝶呤、吉西他滨、丝裂霉素、亚硝脲类等主要引起肺炎、肺纤维化,大多呈亚急性发病。
2．甲氨蝶呤、博来霉素、紫杉醇、多西他赛等可引起过敏反应,往往在治疗开始数小时至数日内出现。
3．阿糖胞苷、多西他赛、异环磷酰胺、环磷酰胺等可以引起非心源性水肿。
(五)治疗要点
化疗致肺毒性的症状缺乏特异性,临床需要与肺部感染、肺内转移、放射性肺炎及心血管疾病引起的肺部症状相鉴别。因此,应尽早检测到肺毒性的迹象。其治疗要点为早预防、早诊断、早治疗。当患者出现肺毒性表现时应立即停用可导致肺毒性的化疗药物,给予糖皮质激素及抗生素治疗,同时给予止咳、吸氧、平喘等对症治疗,必要时可以给予呼吸机辅助呼吸。
(六)护理措施
1．化疗前协助医生评估患者发生肺毒性的危险因素,严格掌握用药适应证,对高危人群应慎用或禁用肺毒性相关的化疗药物或方案。
2．化疗期间定期监测患者的肺功能情况,如协助患者行胸部X线和CT检查,监测血氧饱和度和血气分析结果,测量每分钟肺活量和用力呼气量等;且密切观察患者的呼吸状况和主诉,及时发现干咳、气急、发绀、呼吸困难、咯血等表现。若怀疑肺毒性,应暂停化疗,立即通知医生。
3．详细记录出入量,遵医嘱使用利尿药或补充液体等治疗,以确保体液平衡。定期测量患者体重,为是否使用利尿治疗提供依据。
4．遵医嘱正确使用糖皮质激素、抗生素等药物,严格掌握配伍禁忌;密切观察用药后反应,正确判断药物疗效,对症处理药物不良反应。
5．给氧时应谨防氧相关性肺损伤,一般于血氧饱和度低时才予以氧气吸入,而常规给氧可能会导致吸收性肺不张和肺表面活性剂的丢失,反而加重某些化疗药物(如博来霉素)的肺毒性。必要时使用呼吸机辅助呼吸,以迅速改善呼吸困难症状。同时做好用氧护理和指导,确保患者舒适和安全。
6．患者咳嗽、咳痰、咯血时,应注意保持其呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物及血液。进食时头偏向一侧,避免误吸。
7．提供舒适洁净、温湿度适宜的治疗环境,避免不良气味的刺激;协助患者经常变换舒适体位,如半卧位、三脚架体位(即上肢抬高伸长、双膝分开、尽量前倾)、双腿置于床侧下垂位更有利于改善患者呼吸;戒烟酒,且避免被动吸烟。
8．指导患者每日摄入足够的热量,进食富含维生素、易消化的食物;穿宽松的衣服,勤擦洗、勤更换,确保皮肤的清洁和完整性;以卧床休息为主,保存体力,在精力许可时可进行适量锻炼,有助于提高肺活量;进行呼吸训练,如做腹式深慢呼吸、缩唇呼吸等,有利于呼吸功能的恢复;化疗结束后定时随诊,及时发现迟发性肺纤维化。
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