(一)概述
恶性胸腔积液(malignant pleural effusion,MPE)又称癌性胸腔积液,为胸腔内不正常的体液蓄积,是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一,尤其是肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。当恶性胸腔积液超过500～1000ml时,患者可出现明显的呼吸困难、咳嗽和胸痛等症状。
(二)病因
肺癌是恶性胸腔积液的主要病因,占24%～42%,尤其以腺癌多见;肺癌、乳腺癌和淋巴瘤占恶性胸腔积液的75%,其次为卵巢癌等。
(三)临床表现
恶性胸腔积液一般与原发肿瘤同时发生或在其后出现,但少数患者以胸腔积液为首发症状。
1．症状 大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现,如体重下降、消瘦乏力、贫血等。患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。少量胸腔积液或起病缓慢时可无症状;缓慢增长的中等量积液患者活动后常出现心悸、气急;进展迅速或大量积液时,患者常有明显的呼吸困难、胸闷及心动过速,并喜好患侧卧位(有利于健侧肺的代偿呼吸而减轻呼吸困难症状)。
2．体征 呼吸急促、胸廓扩张受限、肋间隙饱满,单侧大量胸腔积液常有纵隔移位、气管向健侧偏移、患侧呼吸运动减弱,胸腔积液水平以下叩诊浊音,呼吸音消失及语颤减弱。
(四)诊断
1．影像学检查
(1)X线胸片是最基本的检查,正、侧位胸片对胸腔积液最具诊断意义,侧卧位摄片可发现至少100ml的胸腔积液,且对区分胸腔积液和胸膜增厚有意义。
(2)B超能较准确地选定穿刺部位,对发现包裹性积液有帮助。
(3)CT检查可了解胸膜的结构、新的间质浸润或肿块以及肿大的纵隔淋巴结,对少量胸腔积液或发现胸腔内其他病变有意义。
2．穿刺液的检测 诊断性胸腔穿刺易于操作,且安全、并发症少,对急性压迫症状还可起到治疗作用。最常用于胸腔积液定性诊断,多数恶性胸腔积液经首次胸腔积液细胞学检查即可明确诊断。
3．组织学检查 当常规体液细胞学和生化检查无法确诊时,胸膜活检则为简便且常用的方法,80%以上的胸腔积液可明确诊断。还可通过胸腔镜、纵隔镜、纤维支气管镜等技术取材活检。
(五)治疗
对无症状或症状轻微的胸腔积液患者无需处理。是否进行继续治疗,需要考虑首次抽胸腔积液后症状的改善情况以及积液的再现率。
1．全身治疗 包括化疗、生物治疗和中医药治疗等。
(1)某些对化疗敏感的肿瘤,如淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌及乳腺癌患者伴有胸腔积液时,其全身化疗的效果尚满意,但单纯全身化疗往往达不到完全消除胸腔积液的效果,需要结合局部治疗以控制症状,有时局部治疗更为重要。
(2)生物治疗:包括非特异性免疫治疗和过继免疫治疗。前者是用免疫调节剂来增强患者对肿瘤的反应能力,如香菇多糖等;后者是指输入LAK细胞、IL-2或TIL细胞。
2．局部治疗
(1)胸腔闭式引流或导管引流术及腔内化疗:用于中至大量胸腔积液的患者。开始30～60min放出胸腔积液100～500ml,然后将速度控制在每小时100～200ml,持续引流24h以上。尽可能将积液引流干净,再向胸膜腔内注入化疗药物,如顺铂、多柔比星、丝裂霉素等。
(2)放疗:对放疗敏感的恶性肿瘤可用纵隔放疗。
(六)护理
1．评估高危患者,密切观察病情变化,早期发现和处理恶性胸腔积液。
2．根据缺氧程度,持续或间断给予氧气吸入,并注意观察吸氧疗效。
3．协助患者取坐位或半坐卧位,指导患者进行呼吸运动,教会深呼吸、有效咳嗽及缩唇呼吸。
4．对于胸腔引流者应注意观察穿刺点周围有无渗液、贴膜有无松动,并保持引流管通畅。妥善固定引流管,防止脱管,并使引流袋低于引流平面,防止引流液逆流。观察引流液的量、颜色、性状并准确记录。
5．腔内化疗时指导患者间断变换体位,以利化疗药物均匀吸收,并注意观察化疗反应,如呕吐、腹泻等,鼓励患者多饮水,观察小便量及颜色。
6．加强心理护理,向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗注意事项,及时缓解其紧张情绪。
7．指导患者进食高热量、高蛋白易消化饮食,避免感冒。
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