恶性心包积液及心包填塞

(一)概述

恶性心包积液及心包填塞(malignant pericardial effusions and cardiac tamponade)是由于肿瘤的直接扩展、心包条索状物形成或缩窄性心包炎所致的心包弥漫性增厚而导致心包渗液和心包填塞。与恶性胸腔积液比较,心包积液发生相对较少,但预后更差。一般来说,心包积液的出现是肿瘤患者的临终前表现。

(二)病因

肺癌、乳腺癌、淋巴瘤及白血病是发生心脏和心包转移的最常见病因,其中肺癌和乳腺癌占所有心包积液患者的60%～75%;其次为黑色素瘤及肉瘤,霍奇金淋巴瘤患者纵隔放疗后约5%的患者发生心包积液。

(三)临床表现

多数心包转移患者起病隐匿,症状与心包积液产生的速度和量有关。

1．心包积液　有的无症状,有的可出现下列症状:心前区、肋骨下和上腹部疼痛,可随咳嗽、吞咽、吸气、躯干转移等活动而加剧,也随坐起、躯体前倾而缓解,还可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、端坐呼吸、虚弱、颈静脉怒张等症状。此外,还有相当数量的患者伴有胸腔积液。查体时发现心脏扩大、心音变钝、心尖搏动消失、心音遥远、低血压、心包摩擦音。

2．心包填塞　当心包积液到一定量时,流入心室的血液发生严重梗阻,导致心包填塞,可出现静脉怒张、颈静脉充血、心音低钝、心界扩大、脉压小,吸气时动脉压呈异常下降(奇脉)、肝大等。

(四)诊断

1．影像学检查　X线检查成人心包积液超过250ml时可出现心影增大、心缘的正常轮廓消失,呈烧瓶状或球形。胸部CT及MRI更加确切,可以揭示心包厚度和原发肿瘤。心脏B超无创伤,能快速诊断心包积液并估计心包积液量,最具临床意义。

2．心电图　作为辅助诊断手段,心电图检查可表现为窦性心动过速、非特异性低电压、ST段和T波改变。

3．超声心电图　是诊断心包积液迅速而可靠的无创性检查。

4．诊断性心包穿刺术　B超引导下穿刺抽出液体,可以明确心包积液的性状,还可迅速缓解心包填塞症状。

(五)治疗

1．全身治疗　将心包积液作为全身疾病的一部分进行治疗。而全身化疗对急性白血病、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌所致的心包积液可能有效。

2．局部治疗　其目的是使心包减压,并防止液体进一步积聚,治疗方法包括心包针吸术、心包导管引流术、注入细胞毒性药物、放疗及不同程度的心包切除术。

(六)护理

1．向患者和家属解释治疗的方法及目的,解除患者的恐惧与焦虑感,积极配合治疗和护理。必要时给予镇静和止痛药,以减轻患者的疼痛与心理负担。

2．绝对卧床休息,取舒适的体位,以免增加机体的耗氧量。

3．评估患者呼吸困难的程度,遵医嘱给予吸氧,并注意观察效果。

4．监测生命体征、EKG、血流动力学及血气、电解质等的变化;若出现不良呼吸、循环征象、心音低钝等,高度怀疑并发心包填塞,应积极采取措施早期确诊、紧急处理。

5．遵医嘱补充适量液体,维持血容量与体液平衡,准确记录出入量。

6．遵医嘱应用升压药、利尿药、糖皮质激素及治疗心脏的药物,补充适量的蛋白质与维生素,解除心脏压迫症状,维持血压平稳。

7．嘱患者活动时注意保护心包穿刺引流管,妥善固定,防止脱管和逆流感染。