77.咽部有几个扁桃体及其特点?
在咽部,有多个扁桃体,如腭扁桃体、咽扁桃体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体。为什么称为扁桃体呢?是因为它们长得像一种叫作“扁桃(美国大杏仁)”的水果。它们加上咽侧索、咽后壁淋巴滤泡构成咽淋巴环(Waldeyer淋巴环)的内环,见图4-1。
图4-1 咽淋巴循环图
(1)腺样体(adenoid):又称咽扁桃体(pharyngeal tonsil),位于鼻咽顶与咽后壁交界处,形似半个剥皮橘子,表面不平,有5～6条纵行沟隙,居中的沟隙最深,形成中央隐窝,在其下端(位于蝶骨体和枕骨交界处)有时可见胚胎期残余的凹陷,称咽囊(pharyngeal bursa),其大小、深浅不一。咽囊为黏膜向退化的脊索处延伸而成,可发生囊肿或脊索残余肿瘤。腺样体发生于胚胎第4个月,5岁左右呈生理性肥大,6～7岁时开始萎缩,至14～15岁时达到成人状态。
(2)腭扁桃体(palatine tonsil):习称扁桃体,位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内,左右各一,为咽淋巴组织中最大者。6～7岁时淋巴组织增生,腭扁桃体可呈生理性肥大,中年以后逐渐萎缩。
①腭扁桃体结构:腭扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官,可分为内侧面、外侧面、上极和下极。除内侧面外,其余部分均由结缔所形成的被膜包裹。外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻,咽腱膜与被膜间有疏松结缔组织,形成一潜在间隙,称为扁桃体周围隙。扁桃体内侧面朝向咽腔,表面有鳞状上皮覆盖,其黏膜上皮向扁桃体实质陷入形成6～20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝,易为细菌、病毒存留繁殖,形成感染“病灶”。扁桃体上、下均有黏膜皱襞连接,上端称半月襞,位于腭舌弓与腭咽弓相交处;下端称三角襞,由腭舌弓向下延伸包绕扁桃体前下部。
腭扁桃体为淋巴组织构成,内含许多结缔组织网和淋巴滤泡间组织,见图4-2。腭扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内,形成小梁,在小梁之间有许多淋巴滤泡,滤泡中有生发中心。滤泡间组织为发育期的淋巴细胞。
图4-2 腭扁桃体冠状剖面
②腭扁桃体血供:腭扁桃体的血液供应十分丰富,动脉有5支,均来自颈外动脉的分支,见图4-3:a.腭降动脉,为上颌动脉的分支,分布于扁桃体上端及软腭;b.腭升动脉,为面动脉的分支;c.面动脉扁桃体支,以上两支分布于扁桃体的实质,是主要供血动脉;d.咽升动脉扁桃体支;e.舌背动脉,来自舌动脉,分布于扁桃体下端。
图4-3 腭扁桃体动脉分布图
腭扁桃体静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛,经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉。
③扁桃体神经:腭扁桃体由咽丛、上颌神经以及舌咽神经的分支所支配。扁桃体上端的感觉为上颌神经的腭后神经所支配,扁桃体下端的感觉为舌咽神经末经咽丛的分支所支配。
咽丛是有舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成,司咽的感觉与有关肌肉的运动。
(3)舌扁桃(lingual tonsil):位于舌根部,呈颗粒状,大小因人而异,含有丰富的黏液腺,有短而细的隐窝,隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡,构成舌扁桃体。
(4)咽鼓管扁桃体(tubal tonsil):位于咽鼓管咽口后缘的淋巴组织,炎症时可阻塞而致听力减退或中耳感染。
(5)咽侧索(later pharyngeal bands):为咽部两侧壁的淋巴组织,位于腭咽弓后方,呈垂直带状,由口咽部上延至鼻咽,与咽隐窝淋巴组织相连。
78.临床上怎样评定扁桃体的大小?
诊断学上,对于腭扁桃体的大小通常采用三度分类法:扁桃体不超过腭咽弓为Ⅰ度;超出腭咽弓为Ⅱ度;达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。对于鼾症患者而言,可以采用Friedman的分级。0度:无扁桃体;1度:扁桃体位于扁桃体窝内;2度:扁桃体超出腭舌咽弓;3度:扁桃体超出腭舌咽弓,但未及中线;4度:扁桃体及咽后壁中线。对于患儿来讲,扁桃体到达2度以上,伴有临床症状时即可诊断为扁桃体肥大。
79.扁桃体切除术的适应证?
(1)慢性扁桃体炎反复急性发作(每年≥4次)或多次并发扁桃体周脓肿。
(2)扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸及发声,进而影响睡眠及发育。
(3)慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶,或与邻近器官的病变有关联。如风湿热、关节炎、风心病、肾病等疾病。
(4)白喉带菌者,经非手术治疗无效时。由于白喉患病率不高以及“百白破三联疫苗”普及接种,临床上几乎很难见到白喉患者。
(5)各种扁桃体良性肿瘤,可连同扁桃体一并切除;对恶性肿瘤则应慎重。
80.扁桃体切除术的禁忌证?
(1)急性炎症时,一般不施行手术,宜在炎症消退2～3周后切除扁桃体。
(2)造血系统疾病及有凝血机制障碍者,如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等,一般不手术。若扁桃体炎症将导致血液病恶化,必须手术切除时,应充分准备,精心操作,并在整个围术期采用综合治疗。
(3)严重全身性疾病,如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。
(4)在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区,以及其他急性传染病流行时,不宜手术。
(5)妇女月经前和月经期、妊娠期,不宜手术。
(6)患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高,白细胞计数特别低者,不宜手术。
81.扁桃体到底是切除好,还是不切除好?
在临床工作中,经常遇到家长带孩子来看病,说扁桃体经常发炎,是否应当切除扁桃体。对于这个问题,不能一概而论,要根据具体情况,做不同处理。
从免疫学观点来看,扁桃体对身体有免疫作用,尤其是6岁以下的儿童,不要轻易将扁桃体切除。因为切除后将会消弱局部的免疫反应,甚至降低机体的抗感染能力。有学者研究证实,慢性扁桃体炎和腺样体肥大患儿体内Ig A、Ig M、IgG免疫球蛋白,C3、C4补体,以及B淋巴细胞和T淋巴细胞数量呈增加趋势;在切除了扁桃体及腺样体后,患儿术后1个月时各种免疫递质表现为下降现象,但是在术后6个月时则逐步恢复到正常。所以,如果反复感染,失去了应有的保护作用,或并发扁桃体周脓肿,或扁桃体重度肥大,妨碍吞咽、呼吸,或已经引起风湿热、心脏病及肾炎等全身性疾病时,还是应当及时将扁桃体切除。
82.扁桃体切除术有哪几种术式?
早在公元30年,在古罗马,扁桃体切除术已经是一种常见的手术了。据说,第一位描述扁桃体切除术的人是Census,他介绍了用手指钝性剥离扁桃体的方法。
Physick是施行挤切式扁桃体切除术的首创者,1828年,他改进了Bell的悬雍垂切除器,可以使扁桃体在极短的时间内被切除,患者疼痛反应轻,术后出血很少。1909年,伦敦的Waugh(1875－1940)推荐剥离式扁桃体切除术,主张完整地切除扁桃体及其包膜。后来,Tilley等改进了Waugh的手术方法,术中用圈套器摘除扁桃体,必要时结扎血管,使手术后出血的危险性大为减少。
20世纪70年代以后,陆续出现了应用激光、射频、低温等离子等施行扁桃体切除术的方法,挤切术逐渐退出了历史舞台,剥离式扁桃体切除术依然是全球流行的方法。
83.扁桃体切除术后注意事项有哪些?
扁桃体切除术虽然小,但是,也有风险,也可能出现并发症,因此,术后应注意以下问题。
(1)手术后出血。术后应随时吐出口腔内的分泌物,不能咽下。可以让患者将口中的唾液、血液等吐在手纸上,再扔进废纸篓,这样可以随时发现出血。吐出物中带一点血丝属于正常现象,不必惊慌,如果血液较多,或吐血,必须马上请医生检查和止血。手术后5小时内最易发生出血,在这段时间内应密切观察。如果患儿有频繁的吞咽动作,怀疑有出血时,家长应立即报告医生。
(2)手术后应禁食2～4小时(全身麻醉手术后应禁食6小时),若无活动性出血,可以进食少量冷流质,如雪糕、牛奶等,忌热饮。
(3)手术后2天内进食流质,7天内进食半流质,以温热为宜,不要提早进食硬的食物。因硬食物可以擦破扁桃体窝的创面引起出血。扁桃体切除以后患者往往有些疼痛,因此有些患者不敢进食,这时应鼓励患者进食,以加快创面愈合。
(4)手术后不要用力吐痰,避免剧烈咳嗽、打喷嚏。如有咳嗽、打喷嚏先兆时,应张口深呼吸或用舌尖顶住上腭,以防出血。手术当天尽量少说话,以后则鼓励多讲话或做伸舌运动,以减少扁桃体窝瘢痕粘连。
(5)手术1～2天扁桃体创面上会出现一层白色的膜状物,不要担心,属于正常现象。这时应注意口腔卫生,每天用呋喃西林液或淡盐水等轻轻漱口,保护白膜健康生长,有助于创面早日愈合。
(6)扁桃体不是发音器官,切除扁桃体不会影响发音。但是,扁桃体切除以后,因咽部瘢痕收缩,有可能使共鸣腔改变,对嗓音可能有一些影响。对普通人问题不大,不应过分担心,对于嗓音工作者,特别是歌唱演员,手术则应慎重。
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