96.悬雍垂腭咽成形术的原理如何?
1981年Fujita等发表改良的Ikematsu术式,命名为悬雍垂腭咽成形术(UPPP)后,UPPP逐渐成为单纯鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗应用最基础和最广泛的手术。UPPP主要是通过处理腭咽的前壁、侧壁和软腭长度,达到扩大腭咽腔、增加咽壁张力、减少腭咽塌陷的目的。目前,国内常用的H-UPPP主要是切除扁桃体,腭帆间隙的脂肪腺体组织以及肥厚的腭弓黏膜组织,保留悬雍垂肌肉及黏膜,依靠术后腭部肌肉和瘢痕组织收缩,达到扩大咽腔又避免术后并发症的治疗效果。
97.悬雍垂腭咽成形术的适应证有哪些?
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会咽喉学组在2009年发表的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》中指出,悬雍垂腭咽成形术及其改良术式适合于阻塞平面在口咽部,黏膜组织肥厚致咽腔狭小,悬雍垂肥大或过长,软腭过低过长,扁桃体肥大或腭部狭窄为主者。应强调对腭部生理功能保护。
98.悬雍垂腭咽成形术的禁忌证有哪些?
(1)气道阻塞不在腭咽平面。
(2)急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不超过2周。
(3)合并常规手术禁忌证。
(4)瘢痕体质。
(5)严重心、脑血管疾病。
(6)重叠综合征。
手术治疗的相对禁忌证:伴有严重低氧血症的OSAHS患者;对发音有特殊要求者;过度肥胖者;年龄大于65岁或小于18岁。
99.悬雍垂腭咽成形术的疗效如何?
循证医学提示,若是以AHI减少＞50%,且AHI≤20次/小时为手术成功标准,悬雍垂腭咽成形术的成功率为55%;若以AHI减少＞50%,且AHI≤10次/小时手术成功标准,悬雍垂腭咽成形术的成功率为31.5%;若以AHI减少＞50%,且AHI≤5次/小时手术成功标准悬雍垂腭咽成形术的成功率为13%。Sher等的系统分析认为不论阻塞部位,单独的悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS患者的总有效率仅有40.7%(有效标准为呼吸紊乱指数,respiratory disturbance index,RDI),且术后RDI＜20次/小时或呼吸暂停指数(apnea index,AI)下降50%,术后AI＜10次/小时。对于仅有FujitaⅠ型阻塞的患者中,UPPP有效率上升到52.3%,对于FujitaⅡ型和Ⅲ型OSAHS患者,其有效率只有5.3%。
悬雍垂腭咽成形术的疗效受到腭咽解剖结构异常程度、气道扩张肌调节机制障碍、病理性呼吸调节、肥胖和衰老等因素的影响。在术前严格选择适应证和术后长期行为干预的前提下,接受悬雍垂腭咽成形术的患者可以获得较好的疗效,部分患者可获得终身疗效。
100.悬雍垂腭咽成形术的并发症及其防治措施?
悬雍垂腭咽成形术的并发症有腭咽关闭不全、鼻咽部狭窄或闭锁、咽部干燥、咽部异物感、发音改变、吞咽功能异常、鼻后部分泌物多、味觉或嗅觉改变、慢性咽炎、咽鼓管功能异常、因口腔漏气无法使用持续正压通气治疗等。
腭咽关闭不全多与软腭切除过多、悬雍垂根部切除过多或坏死有关。术中尽量保留悬雍垂肌和附着的中线软腭结构,可以有效避免腭咽关闭不全。轻度腭咽关闭不全可逐渐代偿,无需治疗。重度腭咽关闭不全可考虑佩戴牙托式腭部假体,腭咽后壁充填组织或运用腭裂修复技术等治疗。鼻咽部狭窄或闭锁常是由于手术操作不当过多损伤腭咽弓、咽侧壁和软腭后部黏膜,形成环形瘢痕挛缩所致。轻度鼻咽狭窄可以不用治疗,中重度鼻咽狭窄可采用瘢痕切除,佩戴中空鼻咽支架等方法。咽部干燥与软腭黏膜下腺体减少,导致分泌黏液变少有关系。咽部异物感多是由于重建的咽峡缘的瘢痕所致。
101.腭咽闭合不全的诊断标准是什么?
临床上常用来评价腭咽功能的方法主要有主观评价方法和客观评价方法。主观判听是一种直接、方便的人耳判听的方法。患者过高鼻音的异常程度判断标准:0无过高鼻音;0～1基本无过高鼻音;1－轻度过高鼻音;2－中度过高鼻音;3－严重过高鼻音。客观评价方法主要是应用仪器设备对腭咽结构进行形象化可视的观察,如侧位电视荧光录像、腭咽侧位片、鼻咽纤维镜、MRI等。
腭咽侧位片:患者取直立位,眶耳平面与地面平行,上下唇自然闭合,后牙轻咬于正中颌位,舌和口周肌肉放松,平静均匀呼吸,分别取患者静止和发[i]音时拍摄头颅侧位片。观察发音位软腭向上,后运动至与咽后壁相接触的情况,根据腭咽闭合率的情况评判腭咽闭合程度:0－闭合完全(腭咽闭合率100%);1－轻度腭咽闭合不全(腭咽闭合率80%～100%);2－中度腭咽闭合不全(腭咽闭合率50%～80%);3－重度腭咽闭合不全(腭咽闭合率＜50%)。由两位专业语音病理医师对影像结果进行盲法判断,并对判断结果进行相关一致性检验。
鼻咽纤维内镜:患者取端坐位,头部相对固定后仰,纤维鼻咽镜从下鼻道插入鼻咽腔,当视野内清晰地观察到腭咽部4个边界时,固定鼻咽镜,录取静止位和发[i]音时腭咽闭合的图像。以发音时腭咽间隙的评价腭咽闭合情况:0－完全闭合(无间隙);1－轻度腭咽闭合不全(腭咽间隙较小);2－中度腭咽闭合不全(中等大的腭咽间隙);3－重度腭咽闭合不全(较大的腭咽间隙)。由两位专业语音病理医师对录像结果进行盲法判断,并对判断结果进行相关一致性检验。
图4-10 鼻咽狭窄分度标准
轻度(Ⅰ型):软腭外侧缘与咽后壁瘢痕粘连;中度(Ⅱ型):软腭缘与咽后壁瘢痕粘连,残留气道的最大横径1～2cm;重度(Ⅲ型):瘢痕粘连,残留气道的最大横径＜1cm
102.鼻咽狭窄或闭锁的分度标准是什么?
Krespi和Kacker根据UPPP术后鼻咽狭窄不同程度将其分为轻度、中度和重度,见图4-10。
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