舌骨悬吊术专题

113.舌骨悬吊术的产生及演变?

在过去的20多年里,多种有关舌骨手术被用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的夜间呼吸道塌陷。最早是由Riley等在1984年首次报道的颏部前徙、舌骨下肌群切断、舌骨悬吊术(genioglossus advancement with hyoid myotomy,GAHM),术中使用阔筋膜将舌骨悬吊固定于下颌骨前下部,因需在股部切取阔筋膜而限制了它的应用,见图4-11。随后,Riley等于1994年对舌骨悬吊术进行了改良,将舌骨悬吊于甲状软骨上,使得操作更加简单,也不需要移植阔筋膜,减少了手术创伤。1998年DeRowe率先应用Repose系统,通过钛钉及聚丙烯线将舌骨固定于下颌骨,达到解除舌咽部阻塞的目的,见图4-12。Woodson认为正中断开舌骨,悬吊两侧的舌骨,不仅可以扩大前部下咽气道,而且下咽气道侧方也得到了扩大,见图4-13;Krespi则是将缝线不绕舌骨,仅穿过舌骨上肌群来悬吊舌骨,见图4-14。Dattilo和Kolodychak(2000年)应用Mitek系统分别在下颌骨和舌骨钻两个小孔,穿两根缝线吊起舌骨,见图4-15。2004年德国的Hörmann和Baisch进一步简化术式,不切断茎突舌骨韧带和舌骨下肌群,应用单个钢丝将舌骨向前下牵拉悬吊在甲状软骨切迹前方,见图4-16。den Herder等(2005年)和Lewis等(2007年)则是切断舌骨下肌群,保留或部分切除舌骨上肌群,运用四根缝线将舌骨悬吊在甲状软骨之前,见图4-17。

图4-11　颏部截骨前徙和舌骨下肌群切断的舌骨悬吊术,术中使用阔筋膜将舌骨悬吊固定于颏部

引自:韩德民和叶京英撰写的《睡眠呼吸障碍外科学》

图4-12　Repose系统单钉舌骨悬吊术

引自:Coleman和Bick的文章

图4-13　Repose系统双钉舌骨切断悬吊术

引自:Coleman和Bick的文章

图4-14　Repose系统单钉穿舌骨上肌群舌骨悬吊术

引自:Coleman和Bick的文章

图4-15　舌骨下颌骨钻孔穿线式舌骨悬吊术

引自:Dattilo和Kolodychak的文章

图4-16　运用单个钢丝固定的甲状软骨舌骨悬吊术

引自:Hörmann和Baisch的文章

图4-17运用四根缝线固定的甲状软骨舌骨悬吊术

引自:Lewis的文章

114.舌骨悬吊术适应证有哪些?

主要适用于不愿或不能耐受CPAP,或CPAP、口器等非手术治疗失败,合并舌后会厌区阻塞和(或)舌骨位置偏低,舌骨明显位于甲状软骨之后的OSAHS患者。

目前,判断舌后会厌区阻塞的主要参考依据:①X线头影测量、CT、MRI显示舌后气道间隙(posterior airway space,PAS)≤10 mm;②纤维喉镜Müller检查证实舌后会厌区存在组织塌陷;③上气道压力测定提示舌后会厌区阻塞。

判断舌骨位置偏低的主要参考依据:①舌骨距离下颌骨平面的距离(mandibular plane-hyoid distance,MP-H)＞18.9 mm;②舌骨低于第4颈椎水平。

115.舌骨悬吊术的疗效及机制?

大多数学者都认为舌骨悬吊术是一种改善舌根和下咽狭窄和阻塞的有效辅助治疗手段。也有学者持不同的观点,如Bowden等认为甲状软骨舌骨悬吊达不到颏舌肌前移或多部位舌根射频消融相似的疗效;单独的甲状软骨舌骨悬吊对于大多数下咽阻塞的OSAHS患者并不是一个有效的治疗方法。

单独的舌骨悬吊术的疗效少见报道。舌骨悬吊术多是和悬雍垂腭咽成形术、颏舌肌前移术、舌根悬吊固定术、舌根射频消融术及上下颌骨前移术等术式联合或序列应用,其疗效各学者报道不一,见表4-2。从表中可以看出,舌骨悬吊术联合其他术式的疗效为17%～78.3%,舌骨向上悬吊与向下悬吊在联合其他手术中的疗效没有太大区别。单独甲状软骨舌骨悬吊术疗效为40%～52%。大多数作者所报道的舌骨悬吊术联合其他手术的疗效超过Sher等在UPPP术系统分析中所提到的40.7%的总有效率。充分说明,舌骨悬吊术作为辅助治疗手段在多平面手术中疗效是肯定的。另外,舌骨悬吊术对患者鼾声及白天嗜睡也有一定程度的改善。

表4-2　文献报道舌骨悬吊术联合其他手术的疗效

UPPP为悬雍垂腭咽成形术;GA(genioglossus advancement)为颏舌肌前移术;HMS(hyoid mandible suspension)为舌骨下颌骨悬吊术;THS(thyrohyoid suspension)为甲状软骨舌骨悬吊术;UPF(uvulopalatal flap)为悬雍垂腭瓣术;Hyoidthroidpexia为舌骨甲状软骨固定术;TBRF(tongue base radiofrequency)为舌根射频消融术;RDI为呼吸紊乱指数;LAST(lowest oxygen saturation)为最低血氧饱和度

116.舌骨悬吊术的并发症有哪些?

舌骨悬吊术的可能并发症有言语困难、吞咽困难、口底水肿、伤口血肿、感染、喉上神经内侧支损伤、甲状舌骨膜损伤、钛钉脱落、舌骨骨折、缝线断裂等。

言语困难、吞咽困难、口底水肿是舌骨悬吊术后的主要并发症。在我科所做的Repose舌骨悬吊术病例中,绝大多数患者术后3～4天存在言语困难、吞咽困难,进食呛咳、舌侧缘咬伤等,主要是由于舌、会厌、舌骨位置前移,口底组织水肿所造成。需要全身应用糖皮质激素和静脉营养支持3～4天。甲状软骨舌骨悬吊术后3%患者有吞咽困难,需要2～4天的静脉营养支持。

伤口血肿多是止血不彻底、引流不畅所造成,严重者可引起呼吸困难及窒息。除肌肉断端一定要缝扎止血外,术腔务必放置引流管,负压吸引引流3天。我们观察并统计了20例Repose双钉舌骨切断悬吊术后3天引流量,x±s分别为(110±10)ml,(75±12)ml和(10±5)ml。可见,引流不畅很容易出现伤口血肿。

喉上神经内侧支损伤、甲状舌骨膜损伤多是手术操作不细致所造成。喉上神经内侧支损伤可影响咽喉部的咳嗽反射,易引起吸入性肺炎。甲状舌骨膜损伤可能会出现术腔感染及咽漏。手术时,应紧贴舌骨下缘和舌骨下肌群的深面分离切断舌骨下肌群,可以避免损伤喉上神经内侧支及甲状舌骨膜,一旦出现甲状舌骨膜的破损,应立即修复。

钛钉脱落可能是钛钉与骨质咬合不紧或由于突然过大的外力牵拉所致。术中若发现钛钉脱落,需更换位置,重新置入钛钉。再次重新置入失败时,可行下颌骨钻孔,将吊线穿钻孔悬吊舌骨。为了避免术后出现钛钉脱落,需要短期限制患者头颈部过度活动。

舌骨骨折可能与舌骨骨质硬度不够、作用于舌骨的牵引力过大所引起。紧贴舌骨下缘切断舌骨下肌群,保留舌骨下肌群在舌骨的附着部分,可有效地避免舌骨断裂。若术中出现舌骨骨折,可将两段舌骨分别悬吊起来。

缝线断裂可能是与缝线不够结实或组织张力过大有关。选择结实可靠的吊线是防止断裂的关键。