颌骨前徙术专题

117.何谓正颌外科?

正颌外科(orthognathic surgery)是一门研究和诊治牙颌面畸形、医学与艺术相融合的新兴综合性边缘学科,是口腔颌面外科学的一个新的分支。正颌外科包含了术前、术后的正畸治疗与正颌外科手术联合治疗牙颌面畸形的完整概念。其目的是重建牙颌系统功能,改善容貌,兼治心态异常。现代正颌外科学形成的主要标志是通过正颌外科与口腔正畸联合治疗牙颌面畸形。

118.正颌外科的主要手术方式有哪些?

正颌外科的主要手术方式有上颌Le FortⅠ型截骨术(Le FortⅠosteotomy)、下颌支矢状劈开术(sagittal split ramus osteotomy,SSRO)、颏成形术(genioplasty)以及颌骨牵引成骨技术(distraction osteogenesis for jaws)。所谓双颌外科主要是将上颌Le FortⅠ型截骨术,见图4-18;下颌支矢状劈开术,见图4-19;颏成形术,见图4-20。三种手术在一个患者的牙颌面畸形矫治过程中同时应用。双颌外科也是现代正颌外科临床应用最为广泛的外科技术,标志着正颌外科逐步成为一门成熟的临床分支学科。可以说掌握了这三种基本外科技术,80%以上的牙颌面畸形都可以得到满意矫治。

图4-18　上颌Le FortⅠ型截骨术

图4-19　下颌支矢状劈开术

图4-20　颏成形术

119.上颌Le FortⅠ型截骨术与耳鼻喉头颈外科医生有什么渊源?

上颌Le FortⅠ型截骨术是颌骨前徙中的基本术式之一,手术的历史演变颇为曲折,且与耳鼻咽喉头颈外科医生有着很深的渊源。早在1867年,美国耳鼻喉科医生Cheever首次尝试采用类似后来命名的Le FortⅠ型骨切开并折断上颌骨段作为手术入径,成功切除了鼻咽部的肿瘤,继将上颌骨段复位,术区伤口获得了令人惊喜的愈合。特别是术后11个月,肿瘤在原位复发时,又采用了同一术式成功地切除了复发肿瘤。但是令人遗憾的是,其后,Cheever及其他一些外科医生,曾多次采用同一术式,却无一再获成功。由于术中大出血导致患者死亡,或因术后上颌骨段坏死等严重并发症,使医患双方均望而却步。虽然Cheever并非为矫治上颌骨畸形而采用该术式,但他这一意义重大的探索,激励和启发着后人的思路和开拓。

经历百年的艰难缓慢发展,不断地改进,直到1951年,Dingman与Harding才首次报道,采用Le FortⅠ型骨切开术,同时离断翼上颌连结的术式,矫治颌面部骨折错位愈合所致的牙颌畸形。

120.颌骨前徙术的适应证有哪些?

下颌骨前徙术适应证:X线头影测量或CT等证实,存在明确的下颌后缩或小下颌畸形,SNB角小于正常;上气道存在确切的狭窄,且狭窄部位位于舌根,或舌根部是其上气道多部位狭窄的组成部位之一。临床检查,除了表现为下颌后缩或小下颌畸形的外观表现外,还可能存在面下1/3过短、前牙深覆、深覆盖以及磨牙呈远中关系等。

双颌前徙术适应证:X线头影测量或CT等证实,存在明确的双颌后缩,或上颌明显后缩致软腭水平上气道明显变形狭窄者。

上述手术都要求经PSG确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者,全身情况允许接受较大的全身麻醉手术;患者对手术的规模、手术的风险及手术效果等都有比较深刻的了解;能配合完成复杂的颌面外科手术,手术愿望强烈。

121.颌骨前徙术的疗效如何?

Riley等以RDI＜20次/小时为标准,其手术成功率是67%,Waite等以RDI＜10次/小时为标准,其所报道的手术治愈率为65.1%,症状解除达96%。以上文献均未包括夜间低氧血症改善情况。伊彪等以RDI＜10次/小时,最低SaO2＞80%,血氧减饱和度减少50%为外科治愈参考标准,以RDI＜20次/小时,夜间低氧相应改善为外科缓解参考标准,其所报道病例的治愈率为60%,缓解率为80%,主观症状缓解接近100%。

122.颌骨前徙术的并发症有哪些及如何防治?

颌骨前徙术的并发症有出血(hemorrhage)、血肿(hematoma)、呼吸道梗阻(airway obstruction)、神经损伤、意外骨折、术后颞下颌关节症状、缺血性骨坏死、局部肿胀反应、术后复发(relapse)等。

出血和血肿是颌骨前徙术最常见的并发症。如果不慎损伤颌内动脉及(或)其分支,可致较为凶猛的出血,应迅速折断下降上颌骨,在直视下进行止血。上颌Le FortⅠ型截骨术中发生颌内动脉损伤的情况只有在离断翼上颌连接处可能发生或骨凿安放位置过高或凿劈时方向出现了偏差。下颌升支水平骨切口时,骨钻越过升支后缘,可以直接伤及颌内动脉。或在升支劈开过程中凿劈升支水平骨切口部位时用力不当,凿刃越过升支后缘伤及颌内动脉。这些情况是完全可避免的,这就要求手术者无论什么情况下进行该步骤的操作时都必须格外小心谨慎,保证电钻、骨凿安放位置和凿劈方向的准确。

在凿开上颌窦内壁时,当凿至腭骨垂直板时会遇到一定阻力,敲击的声音也会改变,应停止凿入,以免损伤腭降动脉。腭降动脉周围骨质应用咬骨钳仔细去除,可先咬至骨折,再用血管钳小心去除。如果腭降动脉已损伤出血,可用电凝或结扎止血。下牙槽血管损伤,可结扎止血。翼丛损伤后出血较为弥漫,一般采用局部填塞碘仿纱条,术后3～4天抽出。

呼吸道梗阻是颌骨前徙术后一种急性危重并发症。主要是由于手术中局部创伤较大,术后局部血肿与水肿压迫呼吸道,或颌间结扎造成患者不能张口,血液及分泌物或呕吐物聚积在口咽而致呼吸道梗阻。随着手术技术的不断改进和坚固内固定技术的广泛应用这类并发症已越来越少,但是由于其严重危及患者生命安全,应给予高度重视和警惕,在术前和术中应采取措施预防,术后还应严密监护,及时发现和处理。

下牙槽神经损伤是下颌支矢状骨劈开最常见的并发症,术后有85%的患者会出现颏部感觉迟钝或下唇麻木,但1年后此比率降至9%。手术中,尤其在进行近远骨段的劈开、牵拉移动远心骨段和坚固内固定时,应避免直接损伤下牙槽神经。

意外骨折是指近或远心骨段发生的非手术需要的骨折或断裂。其发生率为3%～20%,而且主要发生在近心骨段。如果发生骨折,应该先行骨折的内固定。

术后颞下颌关节症状是由于髁突移位所致,因此,在完成劈开下颌支的固定后,应拆除颌间结扎,用手托住颏部轻轻被动完成张闭口运动,在无张力情况下观察上下颌牙列的咬合关系。若下颌发生偏斜或咬合关系较明显错位,应当拆除固定螺钉,使下颌近远心骨段,特别是髁突处于正确位置后重新固定。

Le FortⅠ型骨切开术后上颌骨的血供主要来自于双侧后方的颊黏膜及腭侧软组织蒂供血,术中应尽可能保护,并注意避免黏骨膜的过度剥离。

术后复发是指手术矫正后的颌骨部分或全部回到术前位置的情况。其主要原因为牙骨段切开和移位不充分,固定不稳定或过早拆除固定装置,髁突移位,软组织张力及神经肌肉因素等也可能影响手术后牙骨块的稳定。上颌前移术后的复发可能与鼻中隔干扰,骨间固定不良,颌间固定时间不足以及术后瘢痕挛缩等因素有关。下颌前移术后的复发率在22%～50%。导致下颌骨前移术后复发的因素有升颌肌群和舌骨上肌群向后的牵引,骨间固定性差,颌间固定时间不足,以及术后髁突移位等。通过确保髁突在关节窝内的坚固内固定,术后2～3周的颌间牵引固定,恰当的术前与术后正畸治疗,建立稳定而健康的咬合关系与功能,是防止或减少术后复发的重要手段。

123.颌骨牵张成骨技术是怎样发展成熟的?

颌骨牵张成骨技术是在肢体长骨牵张成骨技术的基础上发展起来的。肢体长骨的牵张延长的成功归功于前苏联矫形外科医生Ilizarov在20世纪50年代所进行的大量实验研究和临床研究。他奠定了牵张成骨的理论基础,提出了一系列临床应用的基本原则和技术细节。迄今为止,这些基本原则仍是指导世界各国学者临床应用牵张成骨技术时所遵循的准则。

文献记载的最早的颌骨牵张成骨病例是Rosenthal医生在1927年完成的一个由牙支持的口内弹簧牵引装置所矫治的小下颌畸形,被引用在德国口腔颌面外科医生Wassmund在他1935所编著的《口腔外科学》。1973年美国学者Snyder成功完成了犬的半侧下颌骨牵张成骨实验研究。由于颌骨解剖的复杂性和对于容貌的重要性,真正意义上的颌骨牵张技术临床应用则公认自1992年美国学者McCarthy首次报道使用外置式牵引器完成的4例儿童病例。但是由于口外牵引过程中产生的明显颜面皮肤瘢痕及其可能损伤面神经下颌缘支的并发症使许多学者对采用这一技术存在疑虑。1995年McCarthy在美国,Wangerin在德国先后设计了可以通过口内入路安放的颌骨牵张器,从而开启了内置式颌骨牵张成骨的新时代。

内置式颌骨牵张成骨技术不仅可以矫治严重的骨骼畸形,也使伴随的肌肉、血管、神经和皮肤等软组织得以延长,加之较常规手术明显减小了手术创伤,减少了手术并发症,提高了术后稳定性等一系列优点,被称为是20世纪口腔颌面外科领域最重要的新进展。

124.颌骨牵张成骨的基本原理有哪些?

前苏联矫形外科医生Ilizarov提出张力拉力法则,认为对生物活体组织逐渐施加牵引力可以使其产生张力,这种张力可以刺激和保持这些活体组织的再生与生长。对于骨组织,在牵张力的作用下,在截开骨皮质的骨段之间会产生持续缓慢的作用力,这种机械张力会促使骨组织和骨周软组织的再生,从而在牵开的骨段之间的间隙内形成新骨并导致骨周软组织的同步生长。最佳牵引的速度为1mm/天,每天至少牵引4次,每次牵引0.25mm。在每天的速度不超过1mm的前提下,牵引次数越多,越有利于新骨生成。牵引的速度过快,会产生骨的不连接,过慢则有可能过早骨愈合,需行再次截骨。上颌骨血供丰富,是否可以适当提高牵引速度,减少牵引频次是许多学者正在积极探讨的课题。对于下颌骨的牵张成骨,大多数学者主张每天牵引1mm,牵引频率以2～4次为宜。

截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨膜不被剥离,是颌骨牵张成骨的重要条件之一。根据北京大学口腔医学院正颌外科中心的临床观察,儿童患者因骨骼钙化程度较差,给牵引器的稳定固定造成了相对不利的条件,因此截骨应该更为充分,以保证牵引器在牵张过程中不致松脱,顺利完成牵引。

125.颌骨牵张成骨治疗OSAHS的适应证有哪些?

颌骨牵张成骨治疗主要适用于严重的下颌后缩或小下颌畸形伴有OSAHS患者,需要大幅度前移下颌骨(通常是20～30mm);上颌骨后缩明显,造成腭咽平面严重狭窄的OSAHS患者。

经典下颌骨前徙术在开大上气道方面有良好的效果,但是下颌骨前移量多在10mm以内,骨前徙量越大,因软组织量并未得到同时的增加,所以术后复发倾向越明显。重度小下颌畸形伴OSAHS患者,其下颌前徙应在20mm左右,经典的下颌骨前徙术无法达到这样的长度,颌骨牵张成骨对此类患者有更好的适用性。

126.颌骨牵张成骨的临床分期如何?

颌骨牵张成骨技术在临床上从截骨、安放牵张器到完成牵张成骨、拆除牵张器,一般有三个临床分期:间歇期(latency period),牵张期(distraction period),稳定期(consolidation period)。

间歇期是指从安放牵引器到开始牵开的时间。一般为5～7天。成人患者间歇期应在7天左右,儿童患者特别是年龄较小者(4～6岁)间隙期可适当减少,一般为3～5天。

牵张期是指每天按照一定速度和频率进行牵张达到设计牵开幅度所需要的时间。牵张期的长短依据术前设计的牵张幅度而定,如计划牵引20mm,牵张期即为20天。

稳定期是指从完成骨段牵开后到拆除牵张器的时间。国际上普遍认为上颌骨牵张的稳定期应在3～4个月,下颌骨应在2～3个月。根据北京大学口腔医学院正颌外科中心的临床观察,无论是上颌骨还是下颌骨其稳定期均应适当延长。上颌骨可为4～6个月,下颌骨应为3～4个月。这可能与国人的饮食习惯有关。

127.颌骨牵张成骨技术的优缺点是什么?

颌骨牵张成骨技术具有前徙量大(往往是20～30mm),复发率低,手术创伤小,术后反应轻,安全性高,治疗效果肯定等优点。但是钛质牵引器价格十分昂贵,需要二次手术取出,加之术后的咬合关系需要长期正畸治疗,造成一部分患者不愿接受此类技术。

在临床治疗方式选择中,原则上可先行考虑经典双颌前徙矫治。在经典双颌前徙手术难以到达治疗要求时,再选择使用颌骨牵张成骨技术。

128.如何诊治Crouzon综合征合并OSAHS患者?

Crouzon综合征(Crouzon syndrome)由法国神经学家在1912年首先报道。该病以常染色体显性病的方式遗传,主要是由于FGFR2突变引起的,多位于染色体10q26,错义突变最为常见。

临床表现以颅缝早闭和蛙形脸为特征。由于颅缝早闭的部位不同,可以出现舟状头、三角头或尖头畸形。其脸形主要特点为突眼和面中部后缩。部分患者表现为智力下降,视力下降,听力下降,多为传导性聋。常有上呼吸道阻塞症状,多是因为鼻中隔偏曲,中鼻道发育异常,咽部狭窄所致。极少数患者合并下呼吸道阻塞,可见于合并有气管软骨套患者,由于气管环间断的融合硬化,致痰液潴留造成肺感染,低血氧甚至窒息死亡。

Crouzon综合征合并OSAHS的治疗需要耳鼻咽喉头颈外科、眼科、颌面外科、正畸科、脑外科及整形外科等学科协力完成。治疗原则有防止颅内压增高,促进脑组织发育,改善颅面骨畸形,保障智力、视力、听力等发育。对于双侧冠状缝早闭患者,多采用额骨推进术和(或)不伴条带状截骨术。对于面中部压缩明显,呼吸窘迫,突眼征明显,角膜暴露的患者,可行颅面骨前移术。婴儿的呼吸窘迫可以用气管切开的方法解决。

近年来,牵张成骨技术单独运用,也可以和经典骨切开术组合使用,已经成为矫正Crouzon综合征的可靠有效的一种方法。图4-21显示的是1例12岁Crouzon综合征合并OSAHS患儿,已行上颌骨Le Fort截骨并颅外牵引术,术后患者打鼾、憋气症状立刻缓解,上气道CT三维重建显示较术前明显增宽,见图4-22,图4-23。

图4-21　Crouzon综合征患者行上颌骨Le Fort截骨并颅外牵引术后

图4-22　术前上气道CT三维重建

图4-23　术后上气道CT三维重建

129.如何应用上颌扩张技术治疗OSAHS?

上颌扩张技术适用于上颌狭窄、腭盖高拱的OSAHS患者。具体的方法有上颌骨快速扩弓及颌骨切开后快速扩弓。颌骨切开后快速扩弓是先行上颌Le FortⅠ型骨切开术,但不作降下折断操作,在两上颌切牙之间截骨,切断牙槽骨和腭中缝,腭扩张器在术前已经戴入患者口中。按照牵张成骨的常规程序,在静止期后每日旋转腭扩张器中的牵引轴4次,每次90°,达到扩张宽度,维持3个月可去除扩张器。上颌扩张成功的标志,是在上颌中切牙之间出现设计宽度的间隙,该间隙可在取出扩张器后,在正畸的牙列排齐过程中逐渐消失。

曾婧婧等通过小样本的研究发现上颌快速扩弓的牙性变化比较显著,腭骨和上颌骨可能会随之变宽,但变化量相对较小。没有发现扩弓有扩大气道的作用,有待更准确的测量方法和更大样本量的研究。