一、髋关节
（一）髋关节僵硬的预防
髋关节僵硬不是一种专有病名，很多原因可以导致髋关节僵硬，发病机制各不相同。此处所指的髋关节僵硬是指患肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围组织挛缩，致使关节活动障碍。
髋臼骨折、股骨头骨折、股骨颈骨折、外伤性髋关节脱位可引起髋关节长期不活动，局部组织反复水肿，关节内、外组织粘连挛缩等病理变化，导致关节僵硬，如果病变继续发展可导致关节的强直。
预防髋关节僵硬最主要的是要早期活动髋关节。但由于治疗原发性病变的需要，有时难以做到。近年来，随着骨折内固定技术的进步，原来许多主张非手术治疗的骨与关节损伤，如稳定型股骨颈骨折、转子间骨折等，现都主张手术内固定，主要目的是预防髋关节僵硬、坠积性肺炎、压疮等并发症。内固定为病人早期活动髋关节提供了有利条件。
（二）髋关节僵硬的康复
在髋关节制动期间，应对股四头肌、大腿后肌群进行等长收缩，能活动膝关节者，可等张收缩；早期活动趾、踝关节。因为早期活动髋关节以外的关节与肌内，可防止这些关节的僵硬，保持大腿、小腿的肌力，为患肢的负重打下基础。另外，趾、踝关节的活动，可促进静脉血液、淋巴液回流，减轻患肢水肿，也就可使髋关节周围组织粘连程度减轻。
髋关节制动解除后，可在床上锻炼髋关节的活动度与肌力。髋关节的活动像肩关节的活动一样，有屈、伸、收、展、环转等运动形式。屈也就是大腿靠近腹部的运动；伸与屈相反。收是大腿向内侧的运动，也就是与另一大腿相靠近的动作，相反的动作是外展。环转是髋关节屈、伸、收、展4种运动的总和，也就是以髋关节为中心，患肢远端做圆周运动。
1.卧床病人髋关节活动度的练习 具体方法如下。
（1）髋关节屈曲练习法：仰卧位，逐渐屈曲髋关节，至髋关节后侧感到紧张时，尽力等长收缩髋关节屈肌4～8s，松弛休息2s，再进一步屈曲，并在新的位置上持续6～8s，重复上述过程3～5次。活动的次数逐步增加，也可利用健侧小腿的力量推患侧小腿向臀部活动。如果双手能抱膝，则可在双上肢力的作用下练习屈髋——这种活动属于被动活动髋关节，应该逐步进行。
（2）用手支撑坐位练习屈髋法，用手支撑身体逐渐坐起，而双下肢伸直，这个过程可使髋关节屈曲角度增加。
（3）手牵拉坐起练习髋屈曲法：在床头或床头更高处牵一绳索，双下肢伸直，双手牵引绳索，逐渐坐起，反复上述运动，逐渐增多运动次数。
（4）卧位伸髋练习法：侧卧位，健肢在下，将患侧大腿后伸，可用静态收缩—松弛—保持伸展练习法。将患髋尽力后伸，在新的位置上保持6～8s，重复上述程序3～5次。逐步增加每日练习次数。
（5）卧位髋内收练习法：平卧位，将患侧大腿向内侧尽力靠拢，并与健侧大腿交叉。练习内收肌力时，健侧大腿与患侧大腿接触并相互挤压。
（6）卧位髋外展练习法：平卧位，将大腿向外展。可用静态收缩—松弛—保持伸展练习法。
2.能站立病人的髋关节活动度练习具体方法如下。
（1）髋关节屈曲练习法：手抓住约1m高的铁栏杆，逐渐下蹲屈膝屈髋，待感到下蹲困难时，持续数秒，然后站立，松弛数秒后再下蹲，反复练习。
（2）髋关节伸直练习法：髋关节常常僵硬在屈曲位，往往难以伸直。练习可取坐位，膝置于牢固的栏杆下。在栏杆高处牵2根结实的绳索，手持绳索，身体逐渐往下躺，膝关节抵住栏杆下，当感到髋关节前面紧张时，持续数秒，休息2s，再继续重复上述动作，反复练习。
（3）站立位外展练习法：站立位，手扶栏杆，两腿分开，至患侧感到紧张时，持续数秒，松弛2s，再重复上述动作。
（4）踏车练习：当屈伸收展的活动度比较大时，可练习踏固定自行车，这样可练习髋关节的屈伸。
（5）髋关节活动度肌力练习法具体方法如下。
①屈曲：仰卧，屈双膝，病侧下肢伸直，作直腿抬高，直到病腿与床上的健腿平行，膝要始终保持伸直。训练的目的是训练屈髋肌肌力。
②伸展：俯卧，双腿伸直，将病腿向后抬离床面。目的是训练伸髋肌。
③外展：健侧卧位，健膝轻屈。病膝伸直，将病侧下肢抬向天花板，并不让髋旋向后，训练目的是训练髋外展肌。
各种髋关节运动的练习，都是建立在髋关节僵硬基础上的练习。如果关节已强直，这些康复措施难以奏效，须手术治疗。
二、膝关节
下肢的许多损伤，如股骨干骨折、股骨髁上骨折、服骨髁骨折、胫骨平台骨折等需要将膝关节较长时间固定。如果固定时间过长，且固定期间未进行有效的锻炼，拆除外固定后锻炼不充分，必然导致膝关节僵直。
（一）固定期间的有效锻炼
在固定期间预防膝关节僵硬的有效锻炼是患膝肌肉的等长收缩。
1.屈膝肌的等长收缩 仰卧，健腿屈曲，病膝放在两个枕头上，收缩大腿后群肌，使足跟压向地板方向，先轻压，逐渐加大压力，然后再减轻压力，反复训练。目的是防止大腿后群肌的粘连与萎缩。
2.伸膝肌的等长收缩 仰卧，健腿屈曲，病腿放在枕头上，收紧股四头肌，使膝压向地板方向，从轻的压力开始，逐渐使压力增大，然后再使减轻，反复进行。目的是防止股四头肌的粘连与萎缩。
3.膝关节以外的肌肉、关节运动 趾关节的屈伸运动可防止小腿前群、后群肌肉的萎缩。用健侧肘或手掌支撑做抬臀动作和（或）拖动身体上下运动，可防止压疮的产生和防止身体其他一些部位的肌肉萎缩，关节僵硬。
4.持续被动运动 关节软骨损伤、关节囊切除术后、关节松解术后、关节成形术后、人工关节置换术后的骨折（固定牢固者）可以进行持续被动运动（CPM）。它无痛苦，使肿胀迅速消失，促进关节软骨修复，避免关节僵硬、关节粘连和关节的活动度受限，能使关节的损伤迅速愈合。
（二）外固定解除后的有效锻炼
外固定解除后，可进行关节活动度训练与增强肌力训练。
1.增加关节屈曲度的方法
（1）足沿墙面下滑训练：训练时患者仰卧于墙前，身体与墙垂直，屈髋约90°。将病足放在墙上，足与墙之间垫一毛巾，由于重力的作用，足缓缓下滑，病膝被动屈曲，直至病膝有牵张感为止，为便于反复进行，可将健足支托在患足下方，待病足滑到一定程度时再将其托起，反复进行。也可将健足置于病足上，利用健足推病足活动。
（2）仰卧训练：仰卧，病膝尽量屈曲，健踝交叉放在病踝前方，健足将病足轻轻地拉向后靠近臀部，直到病膝有牵张感为止。此训练的目的是增加膝的屈曲度，同时也可用于练习髋关节的屈曲度。
（3）俯卧位训练：俯卧，病膝尽量屈曲。健踝交叉地放在病踝前方，健足将病足轻轻地拉向后，靠近臀部。
（4）屈曲并牵张股四头肌：健腿站立，屈病膝用病侧手握病足，轻轻地提拉病足，靠近臀部，注意要伸直躯干。此训练目的是增加股四头肌的柔软度使髋能屈曲0°、膝能屈曲达135°。
2.增加关节伸展度的方法
（1）俯卧：病肢在下，健踝前方交叉地放在病踝后方，轻轻地推病肢膝，直到感到有牵张感为止，然后放松数秒，再重复上述动作。
（2）仰卧：伸直健侧下肢，屈病髋90°，双手环抱于患肢股后方。慢慢地伸膝使足指向天花板。此训练的长期目的是增加大腿后群肌的柔软度，使膝屈曲达90°、膝伸展达0°。
3.增加肌力的训练方法 继续进行股四头肌、大腿后群肌的等长训练。刚拆除外固定时，膝关节的活动度不大，此训练可继续进行。
（1）背靠墙站：双足分开与肩同宽，慢慢下蹲，至膝屈曲45°～60°，使胫骨与地面垂直，然后再返回站立位。此训练是使膝伸、屈肌的肌力增加。
（2）分膝蹲：双手叉腰站，双足分开与肩同宽，慢慢下降臀部同时双膝均向前外侧屈曲，半蹲后再返回站位，目的也是增加屈伸膝肌力。
4.肢体负重训练方法 对于膝关节，承担体重是很重要的功能，常依据患者的情况决定最初负重量，可用双拐开始辅助行走，从足趾着地开始负重，逐渐增加负重，最后负全重。此过程应逐渐进行。
5.适应性训练方法 当关节的活动度及肌力基本恢复正常后，应进行适应性训练，其目的是适应将来正常的运动。训练的方法有：固定自行车、户外自行车、固定跑台、慢跑、游泳等。
在训练中可能会出现的问题：患肢肿胀，当石膏拆除后，会出现下肢水肿，经卧床休息，睡觉时抬高患肢，肿胀会消退。肿胀消退后，可继续练习。如果锻炼中出现膝关节的肿胀，可以予冰敷消肿止痛。突然疼痛加剧，可能是出于锻炼过度引起重要组织再损伤，如骨折，应到医院复诊。康复中可结合微波治疗、水疗。对关节强直者，应手术治疗。
三、踝关节
（一）踝关节僵硬的预防
膝关节损伤、胫腓骨骨折、踝部骨折、跟骨骨折、距骨骨折等损伤均有可能将踝关节较长时间地固定，可导致踝关节的僵硬。踝关节僵硬以背屈困难对功能影响较大，由于踝关节背屈困难而难以下蹲。
预防踝关节僵硬的关键是让踝关节早期活动，但由于原发损伤的制约而难以实现。在关节制动期间，可进行小腿三头肌的等长收缩，屈伸趾关节，可减少关节外肌肉和肌腱的挛缩。外固定拆除后，患肢不能负重时，可在床上主动练习踝关节的屈伸。
（二）踝关节活动度练习法
1.背屈活动度练习法 仰卧位，双下肢伸直，收缩小腿前群肌肉，使足背向小腿前面靠拢，感到小腿后侧较紧张时，持续4～8s，然后松弛2s，然后重复上述运动。如果原发损伤允许，可以用健足钩着患足足底前部做背屈动作。
2.踝关节跖屈活动度练习法 仰卧位，双下肢伸直，收缩小腿后群肌，使足底向下压，感到踝关节前面紧张时，持续4～8s，松弛2s，重复上述动作。如果原发损伤允许，可以用健足压足背，使足跖屈活动度增加。
（三）踝关节运动肌力练习法
1.背屈活动肌力练习法 仰卧位，用患足足背勾住床头横杆，尽力做背伸动作，持续数秒至数十秒，然后松弛，反复练习。
2.踝屈活动肌力练习法 仰卧位，双下肢伸直，前足顶于床头横杆，轻轻用力压足底，逐渐增大压力，反复训练。
（四）患肢能自重时采用的康复方法
1.踝关节背屈活动度练习法 双足站立，与肩同宽，逐渐下蹲。当踝关节感到紧张时，持续数秒至数十秒，松弛数秒，继续重复上述动作。为了安全，双上肢应扶住栏杆。
2.跟关节跖屈活动度练习法 站立位，将足尽力往下压，感觉踝关节前面紧张时，持续数秒，松弛数秒，重复上述动作。
3.踝背屈肌力练习法 坐于椅子上，双下肢悬垂，患侧前足用宽布带挂0.5～1.0 kg的物体，做背屈运动，由小重量起，逐渐增加重量和锻炼次数。
4.适应性训练 当关节活动度及肌力得到一定程度恢复后，为适应正常的运动，需进行适应性训练。可参加足踏固定自行车、慢跑等运动。
（庄志强）
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