下背痛的康复

一、概述

（一）定义

下背痛（low back pain，LBP）是以下背部疼痛为代表的一组症候群或症状综合征。下背痛不是一种疾病诊断，而有关下背痛的诊断命名国内尚未统一，如“腰痛”“下腰痛”、“腰背痛”等不同译名一直在使用，但根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），其规范术语应为“下背痛”。

下背痛表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。下背痛病因复杂，可能是局部的骨骼、肌肉、椎间盘、软组织等受到激惹所致。根据下背痛持续的时间，可将下背痛分为急性下背痛和慢性下背痛；二者之间的分界线定在3个月。

（二）下背痛类型

包括①特异性下背痛：由于肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛。②非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、腰肌纤维织炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病变。③根性下背痛：又称坐骨神经痛，由于坐骨神经或神经根受到压迫、刺激所致，多数由腰椎间盘突出引起。在所有下背痛患者中，特异性下背痛临床发生率低，仅占下背痛的0.2%。特异性下背痛因病理不同而有各自不同的诊断、治疗方法，因此在泛指的下背痛的诊断治疗中不包括这一类下背痛患者。在临床工作中针对下背痛的患者，首先需要尽早排除特异性下背痛的可能。

（三）病因

下背痛仅为一种临床症状，造成下背痛的可能原因很多，最常见的有如下几种。

1.软组织损伤 急慢性扭伤是下背痛最常见的原因。由于急性损伤及慢性劳损导致软组织无菌性炎症、粘连、挛缩而引起。如急性腰扭伤、腰背肌筋膜炎、小关节滑膜嵌顿、第3腰椎横突综合征等。

2.腰椎间盘突出 腰椎间盘突出是下背痛最常见的原因之一，是在椎间盘退变的基础上，纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。临床上以L 4～5和L 5～S1椎间盘突出为最多见。

3.腰椎骨关节退行性变 腰椎退行性骨关节病系指因腰椎退行性改变，或以退行性变为主、引起腰椎骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征者。腰椎是脊柱退行性变的好发部位，这主要与腰椎的解剖特点，活动度大及负荷重有关。腰椎退变是随年龄而增加的，老年人的腰椎均有不同程度的退变，但也可见于30岁左右的青年人。腰椎退变的症状轻重不一，症状的严重程度与退变的严重程度虽然有一定关系，但并不完全一致。

4.腰椎管狭窄 腰椎管狭窄系由于先天椎管发育不全，或各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成腰椎椎管内径＜9mm，并产生一系列症状与体征者。分为中央椎管狭窄和腰椎侧隐窝狭窄。

5.腰椎失稳 腰椎失稳多由退行性变引起，退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，称为腰椎假性滑脱，滑脱多发于L4或L 5椎体，一般合并有椎间盘突出，因此，有椎管狭窄的临床表现。

6.骨质疏松症 骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。

7.其他 引致下背痛的原因还包括腰骶部移行椎等先天性疾病；强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等炎症性疾病；腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等各种肿瘤性疾病；肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等内脏疾病；以及因情绪、压力等心理因素导致的下背痛等。

二、临床特点

下背痛是指下部腰椎、腰骶区及臀部的疼痛症状，有时伴有坐骨神经痛，疼痛向一侧或两侧下肢的坐骨神经分布区放射。下背痛常呈间歇性发作，每次持续数天至数月不等；疼痛可能为局限性或弥漫性，随运动而加剧。

常见引起下背痛的疾病及特点如下。

1.急性腰扭伤 因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状称为急性腰扭伤。

临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧而不能起床或活动。查体肌肉痉挛，腰部可有压痛点，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。X线可发现脊柱变直或保护性侧凸。

2.腰背肌筋膜炎 亦称肌筋膜疼痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。为腰痛常见原因，以长期反复发作性腰部疼痛为主要表现，常常是对没有器质性改变的慢性腰背痛的总称。

临床上患者常诉腰骶部酸痛、钝痛，休息时轻，劳累后重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天气潮湿环境或感受风寒，疼痛常常加重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射痛。查体腰背部活动范围一般正常，脊柱生理曲度改变不明显，肌肉轻度萎缩，有时可触到肌筋膜结节，重压有酸痛感；压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织；下肢无神经受累的表现，直腿抬高试验阴性。X线平片大部分正常。

3.腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。在腰椎间盘突出症的患者中，L 4～5、L 5～S1突出占90%以上，年龄以20—50岁多发。

腰椎间盘突出症临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以趾背伸肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。整个病程可反复发作，间歇期间可无任何症状。体征：腰椎前凸减小，可有侧凸畸形；腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多见。病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间盘突出症有价值；压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。可出现肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心迅速从患下肢移向健下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动疼痛，坐骨神经被拉紧。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。L3～4椎间盘突出时，股神经牵拉试验可能阳性。根据受累神经支配范围可出现相应部位的感觉改变和腱反射的降低或消失（表16-1）。

腰椎间盘突出症的影像学检查，X线片征象有：①脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯、椎体偏歪、小关节对合不良；侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。②椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹。③椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。CT征象：①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎块较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。②压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。MRI征象：①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②突出物超过椎体后缘重者呈游离状。③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。

4.第3腰椎横突综合征 第3腰椎横突综合征也是引起下背痛的疾病之一，在临床上并非少见。在解剖上由于第3腰椎横突最长，而且是腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤；又由于臀上皮神经来自L1～3神经根，走行于各个横突的背面，可因局部肌肉的痉挛或横突的直接刺激，出现臀上皮神经痛。

本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上，极少数病例疼痛可放射至小腿的外侧，但并不因腹压增高而增加疼痛症状。在第3腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定位固定，是本综合征的特点。有些患者于第3腰椎横突尖端处可触及活动的肌肉痉挛结节，于臀大肌的前缘可触及隆起的索条状物，为紧张痉挛的臀中肌。股内收肌也可出现紧张。行第3腰椎横突尖局部封闭后疼痛立即消失，是有价值的鉴别方法。

表16-1 腰椎间盘突出症定位诊断

5.腰椎退行性骨关节病 腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退化、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征。

本病多见于50岁以上的重体力劳动者，男性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多而加重，休息后减轻。发作的间歇期可完全没有症状。临床检查局部有压痛，腰部活动受限。退变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。X线平片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。

6.腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全以致椎管本身或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体征者。临床上腰椎管狭窄症的发生往往是先天性和继发性因素相互作用的结果，即在椎管已有发育性狭小的基础上，又因退变增生或其他因素导致椎管进一步狭小，压迫了位于椎管中的马尾神经产生症状。

临床上除少数先天性椎管狭窄外，大多发生于中年以上的男性。主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇性跛行，腰痛常诉为下腰及骶部，站立行走时重，坐位或侧卧屈髋时轻。行走时出现下肢疼痛麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻或消失。检查时多数病例阳性体征较少，重者可见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、运动障碍，腱反射减弱或消失。X线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小，中矢径缩小。CT测量椎管矢状径小于9mm，即可明确诊断。

7.脊柱骨质疏松症 骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。

患者多主诉广泛的腰背慢性痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、下午至晚间重，卧床休息可缓解。疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳损所致。有的患者开始腰背痛不明显，也未发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状才明显。骨量减少是明确本病的重要依据。骨量减少的判断①X线片，腰椎X线片可以显示椎体骨密度减低、形态学改变和骨小梁减少等，以判断骨量减少的程度。②脊椎指数，将脊椎侧位片的椎体前缘高度作为CD线，中央高度作为AB线，AB与CD高度的比值乘以100即为脊柱指数，此指数若＜80即可诊断为脊柱骨质疏松症。③定量CT，测出脊椎中碳酸钙的浓度，与标准骨量中碳酸钙的浓度相比较，便可诊断有无骨质疏松症及疏松的程度。

8.梨状肌综合征 梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤维粘连，导致坐骨神经受压迫引起的症状。

临床表现为坐骨神经出口处压痛并沿坐骨神经走行出现放射痛；小腿内侧、足背及足底的感觉障碍、足背伸跖屈肌及小腿三头肌持续不同程度的功能障碍。查体臀部与健侧对比存在不同程度的肌萎缩；下肢内旋试验可诱发坐骨神经痛，直腿抬高试验一般为阳性。诊断可依据临床表现结合肌电图的检查，X线一般无阳性所见。

三、康复评定

1.疼痛评定 可采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛的程度。

2.关节活动范围评定 采用量角器测量腰椎前屈、后伸、侧屈和旋转的活动范围，以腰椎前屈活动度的测量最为重要。具体方法见第4章第二节。

3.肌力和耐力评定 下背痛症状严重者常伴有局部肌肉力量和耐力的减弱。躯干肌肉肌力评定①躯干屈肌肌力评定：患者仰卧，屈髋屈膝位，双手抱头能坐起为5级肌力；双手平伸于体侧，能坐起为4级肌力；仅能抬起头和肩胛为3级肌力；仅能抬起头部为2级肌力；仅能触及腹部肌肉收缩为1级肌力。②躯干伸肌肌力评定：患者俯卧位，胸以上在床缘以外，固定下肢，能对抗较大的阻力抬起上身为5级肌力；对抗中等阻力抬起上身为4级肌力；仅能抬起上身不能对抗阻力为3级肌力；仅能抬起头为2级肌力；仅能触及腰背部肌肉收缩为1级肌力。躯干肌肉耐力评定①躯干屈肌耐力评定：患者仰卧位，双下肢伸直，并拢抬高45°，测量能维持该体位的时间，正常值为60s。②躯干伸肌耐力评定：患者俯卧位，双手抱头，脐以上在床缘以外，固定下肢，测量能保持躯干水平位的时间，正常值为60s。

4.腰椎功能的量表评定 可采用JOA腰背痛评分、Oswestry功能障碍指数、Roland-Morris功能障碍调查表等评定腰椎功能，参看第7章第三节。

5.生存质量评定 下背痛是常见的症状综合征，据统计，在下背痛患者中，20%的患者日常生活活动明显受限，其中5%的患者日常生活活动严重受限。下背痛已经成为引起功能障碍、影响生存质量的重要原因。下背痛有不规律地反复发作的特点，最大限度地减轻下背痛对患者生活的影响是治疗下背痛的主要目标。可采用SF-36评定患者的生存质量。

四、康复治疗

临床诊断为下背痛时，应首先区别是特异性下背痛还是非特异性下背痛。一旦出现任何可疑特异性下背痛的症状或体征，应及时转至临床相关科室进行进一步诊断与治疗。如确诊为非特异性下背痛或根性下背痛，应根据不同病因寻求适宜的治疗方法。一般而言，下背痛的临床治疗原则以非手术治疗为主，包括健康教育、卧床休息、腰围制动、药物治疗、物理因子治疗、牵引治疗、手法治疗、注射治疗、运动疗法、针灸治疗等；如非手术治疗无效，再考虑手术治疗。

1.病因治疗 对于下背痛的患者，首先要明确诊断和病因，如骨质疏松症患者，病因治疗主要为补充钙、维生素D及加强运动锻炼。

2.卧床休息 急性期患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以2～3d为宜。不主张长期卧床。也可采用Mc K-enzie（麦肯基）姿势疗法，患者俯卧位躺在一呈“V”字形的治疗床，或俯卧位时，在胸部和小腿下垫一软枕，使腰部伸展，保持这一姿势5～20min。

3.腰围制动 佩戴腰围可以限制腰椎的运动，特别是协助腰背肌限制一些不必要的前屈动作，以保证损伤组织可以局部充分休息。特别是急性期患者，因局部的急性炎性反应和刺激，可有不同程度的肌肉痉挛，佩戴腰围后，减少了腰的活动，可起到加强保护的作用。合理使用腰围，还可减轻腰背肌肉劳损。腰围不应该长期使用，以免造成腰背部肌力下降和关节活动度降低，从而引起肌肉失用性萎缩，对腰围产生依赖性。腰围佩戴时间一般不超过1个月，在佩戴期间可根据患者的身体和疼痛情况，做一定强度的腰腹部肌力训练。

4.药物治疗 中西医药物可以缓解下背痛患者的疼痛症状，起到辅助的对症治疗作用，常用的药物有①止痛药物：仅短期应用于中度以上疼痛患者，用药不宜超过2周。常用药物有消吲哚美辛、双氯芬酸钠、布洛芬、西乐葆等。②肌肉松弛药：降低肌紧张和痉挛，如妙纳等。③严重者可合理选用激素类药物；急性期神经根受刺激或压迫有剧烈的腰痛和下肢放射性疼痛者，可用甘露醇脱水。④抑郁类药物：如黛力新等对慢性下背痛有效。⑤营养神经的药物：维生素B1、弥可保可改善神经根受压引起的麻木。⑥外用药物：局部应用止痛擦剂或外用膏药，对减轻因肌肉筋膜炎和肌肉劳损所引起的疼痛有良好的效果，如正骨水、消炎镇痛膏、辣椒痛可贴等。

5.物理因子治疗 物理因子治疗可促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿和充血，缓解疼痛，解除粘连，促进组织再生，兴奋神经肌肉等作用，在下背痛的保守治疗中是不可缺少的治疗手段，在临床上广泛应用。对缓解各类疼痛、改善患部微循环，消除水肿，减轻肌肉及软组织痉挛，促进腰部及肢体功能的恢复起着非常重要的作用。①高频电疗法：常用的有超短波、短波及微波等疗法，通过其深部透热作用，改善腰背部肌肉、软组织、神经根的血液循环，促进功能恢复。超短波及短波治疗时，电极于腰腹部对置或腰部、患肢斜对置，微热量，每次12～15min，每日1次，15～20次为1个疗程。微波治疗时，将微波辐射电极置于腰背部，微热量，每次12～15min，每日1次，15～20次为1个疗程。②直流电离子导入疗法：应用直流电导入各种中西药物治疗。可用中药、维生素B类药物、碘离子等进行导入，作用极置于腰骶部疼痛部位，非作用极置于患侧肢体，电流密度为0.08～0.1m A/cm2，每次20min，每日1次，10～15次为1个疗程。③石蜡疗法：利用加热后的石蜡敷贴于患处，使局部组织受热、血管扩张，循环加快，细胞通透性增加，由于热能持续时间较长，故有利于深部组织水肿消散、消炎、镇痛。此法简便易行，家庭亦可采用。常用腰骶部盘蜡法，温度42℃，每次治疗30min，每日1次，20次为1个疗程。④低频调制中频电疗法：电极于腰骶部并置或腰骶部、患侧下肢斜对置，根据不同病情选择相应处方，如止痛处方、调节神经功能处方、促进血液循环处方，每次20min，每日1次，15～20次为1个疗程。⑤红外线照射疗法：红外线灯于腰骶部照射，照射距离30～40cm，温热量，每次20～30min，每日1次，20次为1个疗程。

6.腰椎牵引治疗 是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。根据牵引力的大小和作用时间的长短，将牵引分为慢速牵引和快速牵引。①慢速牵引：即小重量持续牵引，是沿用很久的方法，疗效肯定。慢速牵引是持续性牵引，对缓解腰背部肌肉痉挛有明显效果，痉挛缓解后腰背痛随之减轻；持续牵引时腰椎间隙增宽，可使突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激，同时椎间孔面积也增加，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使症状缓解或消失；松解神经根粘连，对于手术后神经根粘连发生的一系列症状，有较好的疗效。慢速牵引包括很多方法，如自体牵引（重力牵引）、骨盆牵引、双下肢皮牵引等。这些牵引的共同特点是作用时间长，而施加的重量小，大多数病人在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据病人的感觉对牵引重量进行增加或减小。骨盆牵引是目前国内应用最多的牵引方法。具体方法：患者仰卧于牵引床上，胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部，施加一定牵引力后，使腰椎受到牵伸，以达到治疗目的。骨盆牵引的时间与施加的牵引力大小间有一定的关系，牵引重量大时，牵引时间要短，牵引重量小时则时间要长；牵引重量多为体重的70%至超过体重的100%；通常每次牵引时间20～40min，每日或隔日1次。②快速牵引：即三维多功能牵引，由计算机控制，在治疗时可完成三个基本动作：水平牵引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋转。快速牵引重量大，为患者体重的1.5～2倍，作用时间短，0.5～2s，多在牵引的同时加中医的正骨手法。具体方法：患者解除腰带，俯卧于牵引床上，暴露腰部，胸部和臀部分别固定于牵引床的胸腰板和臀腿板上，患椎间隙与床的胸腰和臀腿板间隙相对应。治疗参数根据患者的性别、年龄、身体状况、症状、体征及影像学检查设置。牵引后患者平卧于硬板床上，腰部腰围制动，卧床5～7d。一般只需一次牵引，若需再次牵引者可于牵引后1周再进行。

7.手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下背痛的常用方法，手法的主要作用为缓解疼痛，改善脊柱的活动度。以Maitland的脊柱关节松动术和Mc Kenzie脊柱力学治疗法最为常用。

Maitland手法在施术时根据力度的轻重和关节活动范围将手法分为4级。在手法治疗前，细致的询问病史和全面的查体是提高治疗效果的根本。Mc Kenzie诊断治疗技术的核心是“向心化现象”（centralization），在脊柱力学诊断治疗中将脊柱疾病分为姿势综合征（posture syndrome）、功能不良综合征（dysfunction syndrome）和间盘移位综合征（derangement syndrome）。将腰痛分为姿势综合征、功能不良综合征和间盘移位综合征三类，并以此诊断，进行针对性治疗。基本治疗方法强调先俯卧伸展或牵伸，再站立位伸展或旋转松动，最后坐位屈曲，对于有脊柱侧凸者用屈曲侧方滑动自我矫正法。

8.中医传统治疗 ①推拿治疗：推拿是通过手法作用于人体体表的特定部位来防治疾病的一种中医疗法。常用的治疗手法有肌松类、牵伸类、被动整复类。对适合推拿的患者，要根据其病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法，并确定其施用顺序、力量大小、动作缓急等。②针灸治疗：针灸常用穴为肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉等。备用穴为腰夹脊、承山、昆仑、悬钟、阿是穴等。每次选用3～5穴，每日或隔日1次。

9.运动疗法 腰腿痛保健操宜在患者腰腿疼痛等症状缓解后开始练习，内容包括腹肌、腰背肌肉锻炼和腰椎活动度锻炼，应根据病情需要在医生指导下选择练习。一般每日练习1次，每一动作维持约4～10s，重复4～10次；练习时动作宜平稳缓慢，开始时重复次数宜少，以后酌情渐增，以不增加疼痛为度。主要动作包括：“蹬腿”样动作：仰卧位，一侧腿屈曲，做“蹬腿”样动作（向不同方向）；双腿轮流练习；背肌强化运动：俯卧位，双臂伸直支撑，抬起头和躯干上部；俯卧位，双腿伸直，轮流抬起；腰部伸展运动：站立位，双手放在胯部，尽量向后伸体，保持膝关节伸直（图16-1）。

10.注射疗法 ①局部痛点注射：在局部压痛点部位注射镇痛液可缓解疼痛症状，适用于各种软组织损伤类疾病。常用镇痛液配方为得宝松注射液1ml＋2%利多卡因1ml＋生理盐水1ml。②神经阻滞治疗：常用骶管阻滞和经椎间孔外隙的硬膜外阻滞，适用于腰椎间盘突出症。

11.腰椎间盘突出症的手术治疗

（1）微创手术：微创介入治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、不影响脊柱稳定性和操作简便等优点。包括有经皮穿刺胶原酶髓核溶解术、臭氧髓核注射技术、脉冲射频治疗等。

图16-1 腰腿痛保健操

椎间盘突出的射频靶点热凝治疗技术是借助射频治疗仪的电刺激测试及阻抗测试系统，将射频针准确放置到发病部位，通过调节射频输出功率的大小，设置治疗温度，精确控制损伤灶的范围，即只是用一根直径0.7mm特制穿刺针在CT的引导下，准确地穿刺到椎间盘突出部位的中心，再用直径0.4mm射频电极放入穿刺套管针内，进行一系列安全测试，包括电阻抗测试，运动和感觉神经电刺激测试，确认安全后，直接射频温控治疗，促使突出的椎间盘组织细胞内分子运动摩擦生热，致使突出部位的椎间盘组织变性，凝固，收缩，减少体积，从而解除对神经的压迫，但不伤及正常的椎间盘组织和周围神经。热凝后，压迫神经的突出椎间盘组织体积回缩，与神经根产生明显的分离移位，同时温热效应对损伤的纤维环，水肿的神经根，椎管内的炎症反应都将达到良好的治疗作用。是微创治疗与精确治疗的最佳方法。

（2）传统手术治疗：对于经规范非手术治疗无效；或治疗后症状明显加重；或中央型突出；或有马尾症状者；或有椎管狭窄征象等不适合微创手术者，可考虑手术治疗。

五、日常生活注意事项

1.健康教育 在急性发作期就应开始对患者进行健康教育，告知患者这不是一种严重疾病，多数预后良好，指导患者保持活动，逐渐增加运动量，尽早恢复工作。肥胖者应适当减肥；吸烟者要戒烟。

2.良姿位和选择合适的床垫 在生活和工作中要保持正确的坐、立姿势，即保持正常的腰椎生理前凸；如需长时间固定同一姿势或重复同一动作时，要定时调整体位，并加以简单的放松活动。站立时应维持适当的腰椎前弯角度，久站应该经常换脚，或者利用踏脚凳调整重心；避免长时间穿高跟鞋。据统计，重体力劳动和驾驶员者腰椎间盘突出症的发生率较高，从事这类工作时要特别注意姿势和动作。如搬动重物时，应尽量采取屈髋屈膝下蹲，让重物靠近身体，避免直腿弯腰搬重物。驾车时，可加一靠垫支撑下腰部。

腰痛患者应选用硬板床，并垫铺厚度适当、软硬适宜的褥子，可缓解腰部肌肉的痉挛。如果睡在过软的床上，身体会呈现中央低、四角高的状态，使腰部肌肉持续处于痉挛状态，椎间盘也不能得到充分休息与放松，对腰部非常有害。正确的睡眠姿势要求尽量接近站立的姿势。

3.腰背肌功能锻炼 坚持适当的运动可改善腰腿痛症状和预防复发。除腰腿痛保健操外，特别推荐游泳，因在游泳时，腰椎间盘的内压最低，同时又可有效锻炼腰腹肌和四肢肌力。

（马 超）