内镜超声在胆道系统疾病的诊断

胆管和胆囊的毗邻结构复杂,由于肥胖及肠气干扰,胆总管下段常规超声显像等影像学检查难以清楚显示。尽管目前内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆管胰管成像(MRCP)及超声显像已广泛应用于临床,但胆总管下段病变显示困难。自内镜超声检查术(EUS)和管内超声探头(IDUS)应用于临床以来,对胆管和胆囊疾病的诊断和鉴别诊断提供了一种有价值的新方法。

1.仪器及选择 目前应用于临床的超声内镜仪及其辅助设备品种分为3类:诊断用超声内镜、微型导管式超声探头及特殊超声内镜。其中大部分可用于对胆道疾病的诊断与治疗,最常选用的有以下几种。

(1)超声内镜:内镜前端部安装有微型超声探头的特殊内镜,它既能清楚观察消化管壁,又能显示毗邻消化管的结构。适用于胆囊和胆管的诊断用超声内镜,最好用单晶片机械扇形扫描探头,尤其是探头的直径和硬性部位都宜用小型,以便能在十二指肠腔内较自由地进行各种方向的切面扫查,特别是显示胆总管下段病灶时做横切和斜切扫查。探头频率首选变频探头,频率范围为5～20MHz。

(2)管内超声探头:此类探头用于经十二指肠乳头的胆管内超声或经PTCD扫查。目前较多选用带导丝的无囊型固定式探头,频率多为12～30MHz。直径2mm左右。图像最大分辨率达到0.07～0.18mm。如用此类探头经十二指肠或胃内扫查胆囊和胆管,效果并不理想。

(3)彩色多普勒超声内镜(ECDUS):新型的ECDUS已与穿刺超声内镜融为一体,以线阵扫描型为主,部分探头采取中央穿刺槽式,其优点是显示穿刺针道清楚,同时能显示扫描区血管和脏器的血流情况。主要用于胆管和胆囊占位性病变的诊断、鉴别诊断、穿刺活检和治疗。

(4)穿刺超声内镜:主要对胆管和胆囊病灶进行超声内镜引导下细针穿刺活检术(FNA)以及穿刺抽液、注药和置管引流术。机型有扇形扫描和线阵型扫描,前者显示胆管和胆囊清楚,但针道和针尖显示较困难,后者穿刺容易,但难以显示胰腺和病灶全貌。目前,较先进的机型为线阵和凸阵扫描彩色多普勒穿刺超声内镜,有抬钳器适合支架的安置。常用的穿刺针有:Wilson-Cook针,外径22～23G,针长4～8cm;GIP针,外径18～22G,针长10～12cm,该针穿刺距离大,尤其适用于线阵扫描型穿刺超声内镜。

(5)三维管内超声(3D-IDUS):3D-IDUS已较多用于临床,主要适合胆管的形态显示及毗邻微小肿瘤的诊断,3D-IDUS的最小切面间隔为0.25mm,最大取样长度为40mm,目前应用于临床的成像方式多为主切面的双平面重建(DPR)图像。

2.胆囊疾病

(1)胆囊癌:胆囊癌的预后与其浸润深度有关,对胆囊癌浸润深度判定最有用的诊断技术就是EUS。Fujita等根据胆囊肿瘤EUS回声特点以及胆囊壁之间的关系将胆囊癌分为4种类型,其中A型为表面呈小结节状、有蒂、包膜完整,此型对应Tis期(原位癌);B型为表面不规则,基底较宽,包膜完整,此型对应T 1～T 2期;C型外包膜呈不规则型,对应T 2期;D型包膜受侵犯而破坏,对应T 3～T 4期。这种EUS下的分类与胆囊肿瘤T分期的符合率为92.3%。

(2)胆囊息肉:临床上胆囊息肉良恶性判断及治疗方法的选择主要依据其大小,直径＜5mm多为良性,一般不需治疗,直径＞15mm则要考虑手术治疗,而5～15mm的胆囊息肉良恶性判断比较困难。Choi等采用EUS声像图特征参数对这类胆囊息肉进行评分,发现6分以上的息肉为恶性的可能性显著高于6分以下的胆囊息肉。

3.胆管疾病

(1)胆总管结石:EUS对肝胆管和胆总管的显示率达95%～100%,因此,EUS对胆总管结石的诊断非常有帮助。Salmeron等前瞻性分析了EUS对胆总管结石的诊断价值,发现其敏感性、特异性、准确性均为96%。Sugiyama等回顾性分析了142例患者,发现EUS诊断胆总管结石的敏感性、特异性、准确性分别为96%,100%和99%。与ERCP相比EUS的敏感性阴性预测值更高,特别是对胆管微结石的诊断,EUS明显高于ERCP,其敏感性达到96%,而ERCP下抽吸胆汁行纤维检查的敏感性仅为67%。EUS诊断胆总管结石有其固定的优点:初学超声内镜的医师即可做出正确诊断;EUS对胆总管结石的诊断率不受结石的大小和胆管是否扩张影响。IDUS也可用于胆管结石的诊断,有报道IDUS诊断胆管结石的敏感性为97%,高于ERCP(81%)和X线(61%),IDUS尤其有利于直径＜5mm小结石的检出,对胆石与胆泥和气泡的鉴别也优于ERCP。

(2)胆道狭窄:在所有影像学检查方法中IDUS对胆道狭窄的鉴别最有价值。良恶性胆道狭窄有不同的IDUS声像图特征。Vazquez等对30例不同原因引起的胆道狭窄患者分别进行IDUS和ERCP联合组织学检查,结果IDUS对狭窄原因判断的准确性为90%,高于ERCP(67%)及组织学检查(68%)。IDUS对胆道狭窄病因的判断IDUS也优于EUS,有报道显示,IDUS诊断胆道狭窄的敏感性、特异性、准确性为85%,86%和87%,而同期进行EUS检查的敏感性、特异性、准确性为54%,87%和67%,各项参数均低于IDUS。

(3)胆管癌:超声内镜显像检查对胆管癌的诊断价值主要在于其能对肿瘤分期做出准确判断。IDUS对肝门部及中段胆管癌的诊断价值优于EUS。IDUS有助于对胆管癌纵向浸润以及对胰实质和门静脉、右肝动脉浸润的判断,Menzel等报道其准确性为77%,高于EUS(54%)。IDUS对判断胆管癌纵向浸润的价值最大,它可以在术前准备判定胆管癌的范围,确定手术切缘。Tamada等报道IDUS对胆管癌肝方向侵犯范围的判断准确性为84%,而胆道造影仅为47%;对向十二指肠侵犯的判断准确性为86%,也高于胆道造影(43%)。但是受IDUS频率的影响,不能对肿瘤远处转移(M分期)及淋巴结转移(N分期)情况做出准确判断,而EUS由于其频率低,扫查范围广,则有利于肿瘤M期和N期分期的判断。最近有报道将三维超声显像系统应用于IDUS,即3D-IDUS,它可以实时进行环形扫描和线阵扫描,通过计算机处理得出三维图像。Kanemaki等首次将3D-IDUS应用于胆、胰疾病的诊断,Inui等认为3D-IDUS在判断胆道肿瘤浸润范围特别是侵犯门静脉及胰腺的情况优于CT和血管造影,此外还可以计算出肿瘤的体积,从而判断预后及放射治疗的效果。也有学者认为,3D-IDUS对胆管癌的诊断并不优于普通IDUS,由于目前这方面的文献报道较少,其确切的临床价值还需进一步研究。

(4)胆道支架:Tamada等应用IDUS对26例胆道狭窄金属支架置入术后的患者支架开放程度进行评估,并与胆道镜结果进行对比,结果发现IDUS显示在胆管壁与胆管内实质性回声之间存在光滑的低回声带时,表明阻塞胆管的成分为胆泥或组织碎片,这种情况下可采用气囊清洁胆道的方法使胆道再通,而不必更换支架;如果胆道内实质性回声与外部肿块相连,则表示治疗侵入胆管,此时需要重新插入支架。IDUS对于判断胆道支架开放度及选择相应的治疗手段有较大的价值。

(5)EUS引导下胆道-十二指肠置管引流术:阻塞性黄疸常规退黄治疗为ERCP下放置胆道支架,但在3%～12%ERCP造影失败的患者则需手术治疗或行PTCD。PTCD并发症较多而且患者需携带外引流袋,十分不方便。近年来国外有学者尝试在超声内镜引导下进行胆道-十二指肠置管引流术。