甲状腺结节超声检查新技术

随着超声检查仪的不断改进和探头分辨率的提高,临床发现的无症状甲状腺结节患者不断增加。临床调查显示,4.0%～8.0%的成年人触诊可发现甲状腺结节,而超声检查发现甲状腺结节者40%～50%,其中5.0%～6.5%的结节在当时或以后的随访中证实为恶性。

超声检查因其操作方便、价格低廉、安全无辐射等优势,已成为甲状腺结节诊断和鉴别诊断的首选方法。二维灰阶超声及彩色多普勒超声是超声诊断中的常规检查方法,在超声检查中起着中流砥柱的作用。近年来,超声新技术发展很快,并在疾病的诊断中发挥着重要的作用。

(一)超声造影

超声造影又称声学造影、对比增强超声,是超声诊断领域一个重要的突破,被称为超声界继二维超声、多普勒彩色血流成像之后的第三次革命。在血流信号显示方面克服了彩色多普勒超声受血流速度和血流方向的限制,使甲状腺疾病的研究进入了一个新阶段。

1.超声造影的原理 超声造影是利用造影剂微泡在超声声场中产生散射和共振,从而释放非线性谐波信号而成像。可提高超声对低速血流的显示能力,还可动态观察病灶的血流灌注情况。其与传统彩色和能量多普勒的显著区别是能够显示组织的微血管。

2.超声造影在甲状腺结节诊断中的应用 超声造影鉴别甲状腺结节的良、恶性是近年来研究的热点。研究表明,良、恶性结节的超声造影增强模式有很大差异,环状强化是良、恶性结节的特征表现,而不均质增强对恶性结节的诊断有重要帮助。这与彩色多普勒超声研究结论吻合,其病理基础为恶性肿瘤生长的异质性破坏了原有的血管结构。

对甲状腺结节的超声造影增强,各家有共识也有分歧。有学者研究显示,甲状腺乳头状癌在实时灰阶超声造影时多为延迟增强,增强达峰时多呈增强强度低于甲状腺实质的造影增强特征。这与彩色多普勒超声研究结果一致,即甲状腺恶性结节相对周边组织为低血供。但也有学者认为,甲状腺恶性结节相对内部血管丰富,呈高血供,造影表现为“快进快出”,以高增强为主。上述差异可能与所研究结节大小不同相关。Bartolotta等认为,＜1cm的恶性病变造影后主要是乏血表现,1～2cm的恶性病变造影后有少量点状强化,直径超过2cm的表现为弥漫性强化。这和Li等指出结节＞2.0cm的乳头状癌多呈高血供相一致。

也有研究发现,甲状腺癌的超声造影增强表现多样。Appetecchia等研究发现,甲状腺癌超声造影后造影剂均表现为“快进”,但部分病例表现为“快出”,部分为“慢出”。

(二)弹性成像

实时超声弹性成像是近年来发展起来的一种超声显像技术,已经在检查浅表组织或器官如乳腺和前列腺的占位性病变中显示了它的优越性。

1.弹性成像的原理 超声弹性成像基本原理是对组织施加一个内部(包括自身的)或外部的动态/静态的激励后,在弹性力学、生物力学物理规律作用下,组织将产生一个响应,例如位移、应变。不同组织(正常或病变组织)的弹性系数(应力/应变)不同,在外力或交变振动后其形态改变也不同。超声弹性成像正是根据这一特性,收集被测体某时间段内的各个片段信号,根据压迫前后反射的回波信号获取各深度上的位移量,用自相关综合分析,计算出形变程度,再以灰阶或彩色编码成像直观地反映被测物体的硬度。

2.弹性成像在甲状腺结节诊断中的应用 超声显像对甲状腺结节的检出率较高,但在结节良、恶性的判别上还存在局限,而超声弹性成像是对传统超声显像的有用的补充。

Friedrich-Rust等研究显示,弹性成像诊断甲状腺乳头状癌的敏感性是100%,但在诊断甲状腺滤泡癌中尚有所欠缺。弹性成像仍然不能替代细针穿刺活检,但可以利用弹性评分来建立指导细针穿刺检查的标准,减少细针穿刺的病例数。许多报道都认为,结节的硬度与其恶性风险呈正相关。若以肿块的弹性评分为3分及以上作为判读恶性的标准,则敏感性为100%,特异性为77.1%。Rago等认为,评分＞4分时,其恶性的可能性非常大,敏感性为82%,特异性为96%。近期研究表明,如果把良、恶性分界线定为3.79,则敏感性为97.8%,特异性为85.7%。可见,弹性评分的良、恶性分界线在3分与4分之间。

(三)三维超声成像

二维超声与计算机技术结合即为三维超声成像,在一定程度上弥补了二维超声的不足,能直观显示感兴趣区的大体结构特征及其与周围器官组织的空间位置关系。

1.三维超声成像的原理 三维超声成像是采集一系列距离和角度相等的二维图像后,利用计算机将二维图像信息进行重建,在插补和平滑后形成包含了病变区及其周围组织的全部回声信息的容积数据库。能多角度、多切面对感兴趣区进行切割,再以多平面成像、表面成像、透明成像的方式显示出来。

2.三维超声成像在甲状腺结节诊断中的应用 在二维超声的基础上,结合三维超声,可进一步提高诊断水平。有研究显示,三维超声中良性实质结节有完整的高回声界面,88.9%有宽窄均匀的暗环;而69.2%的恶性实质结节无完整的高回声界面,恶性实质结节表现为无暗环形成或暗环宽窄不一。

三维血流能量成像(three-dimensional color power angiography,3D-CPA)能立体直观动态地显示器官和肿瘤整体血流灌注,协助鉴别甲状腺结节的性质。研究显示,甲状腺癌内部可见粗大穿入支血管,呈无规律杂乱分布,粗细不均,部分肿瘤周边可见粗大的环形血管;甲状腺腺瘤的血管分布呈网状立体结构,变者可见中心空洞症。对甲状腺腺瘤的血管进行三维重建,发现瘤体周边血管丰富、粗大,瘤体内部血管相对较少、较细。

目前三维超声造影也已经开始应用,它能够从不同角度全面显示病灶的血流灌注情况,使研究肿瘤微血管灌注和显示肿瘤新生血管的全貌成为可能。最新研究显示,甲状腺恶性结节在三维超声造影上其血管树及血管分支的数量明显多于良性结节,血管密度亦显著高于后者。三维超声与其他超声新技术的联合应用无疑可以为甲状腺疾病的诊断提供更有力的证据。

(富　玮)