患者女性,67岁,外院B超报告左肾后下方低回声肿物不能明确诊断,要求B超会诊。超声显像显示左肾后下方6.0cm×5.0cm不规则低-无回声区,后方回声略增强。其下方沿髂腰肌向下伸延(内无血流显示)。该异常回声区定位于腹膜后,并确定为含液性病变,为非纯囊性,考虑为脓性病变,认为是腹膜后寒性脓肿。其来源于腰椎结核病变,并推测为第3腰椎。当即对腰椎椎体进行扫查,发现第3腰椎椎体有溶骨性破坏病灶(1.8cm×1.3cm)。该病灶有血流显示,第3腰椎椎体边缘回声不连续。超声诊断为第3腰椎椎体溶骨性破坏(腰椎结核)伴左侧腹膜后寒性脓肿。追问病史患者2个月来腰痛,近1个月左腿痛,步行10min因左下肢痛需休息。患者不发热,但有盗汗及乏力,X线报告腰椎骨质增生。2周后患者手术证实本次超声诊断正确。
【讨论】 骨与关节结核是由结核菌感染的一种常见病。其来源于肺、肠及淋巴系统等原发病灶。结核菌进入血循环系统,停留在骨和关节而发病,故骨与关节结核为继发性病变。好发于儿童和青少年。脊柱结核占骨与关节结核的1/2,膝、髋、肘、肩、腕等处亦可发生。营养状况不良、卫生条件差、劳累、传染病后、妊娠期,以及与患者密切接触者等易发病。人体慢性劳损或负重大的部位、缺乏肌肉附着的部位、血液供应差及血流缓慢的部位易发病。故下肢比上肢多发病,椎体比脊椎附件多发病,长骨端较之长骨干多发病。
1.骨关节结核分类
(1)单纯性骨结核:单纯性骨结核又分为①坚质骨结核,即骨干结核:多为增生型,很少有死骨,如指、掌、趾、跖骨。②松质骨结核:多为坏死型,其中中心型易有空洞、死骨。边缘型有破坏,少有死骨形成。③干骺部结核:蒹有以上两者特点。
(2)单纯滑膜结核:病灶在滑膜层,可沿软骨边缘向内蔓延,造成软骨与骨面分离。
(3)全关节结核:由上述两型发展而来,关节的软骨、滑膜、骨端部被侵犯,分早期和晚期。晚期关节功能常完全丧失。骨与关节结核起病缓慢,早期症状多不明显,逐渐出现乏力、低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦等中毒症状。单纯骨结核可有患部轻度肿胀、压痛,关节功能一般尚正常。单纯滑膜结核的患病关节肿胀,触之有柔韧感,可有积液,无红、热表现,故称“寒性”脓疡。全关节结核则患病关节肿胀明显、周围肌肉萎缩、运动障碍,可出现畸形,局部脓肿或远处流注脓肿。
2.超声显像 扫查腰大肌及髂窝处流注脓肿区域,显示患侧较健侧厚度增宽,肌肉纹理回声紊乱,脓肿形成时可显示为低回声或无回声,其内可见较多的光点和光团回声。椎体前缘骨皮质光带连续中断,中断处呈不连续低回声。从背侧扫查椎体前缘高度变小,变形或回声缺如。彩色多普勒超声血流显像有利于判断骨结核脓肿,并易于与肿瘤鉴别。超声引导下抽吸细胞学检查有助于鉴别诊断。
超声显像图像见第19例附图1。
第19例附图1 左腰大肌寒性脓肿
(富 玮)
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