无脉-右前臂动脉栓塞

患者女性,83岁,活动后心悸气短4年,加重3周。患者4年来经常受凉后咳嗽、咳白色泡沫痰,2月前又因感冒、发热、咳嗽、咳痰,经抗菌治疗,病情时轻时重,走路时心悸、胸闷、气急,并有腹胀。患者有10余年高血压病及冠心病史,发现心房纤颤2年,1周前突发右手及右前臂剧痛,肘关节以下皮肤苍白,并出现瘀血斑,随即脉搏消失(桡动脉无脉),内科考虑为右前臂动脉栓塞,但2次B超(外院1次)均未找到血管堵塞部位,现要求超声会诊。

查体:体温37.4℃,脉搏116/min,呼吸28/min,血压120/85mm Hg。皮肤轻度黄染,无发绀,轻度颈静脉怒张,双肺可闻及细湿啰音,心尖冲动不明显,无震颤,心率116/min,心律失常,P2＞A2,心尖部可闻及2/6收缩期杂音,腹部略膨隆,肝、脾可触及,双下肢轻度可凹性水肿,腹部B超显示:肝增大(中度),三支肝静脉及下肢静脉增宽(中度),尾叶轻度增大,肝门静脉、脾静脉略增宽。腹部超声诊断为淤血肝,肝静脉及下腔静脉增宽。考虑右前壁动脉栓塞的栓子来源于左心房附壁血栓,当即做心脏超声,检查发现,患者左心房扩大,右心房、右心室主肺动脉均有扩张,左心房室瓣形态未见异常,但活动减缓。于左心房内可见1.9cm×1.6cm三角形不规则中等回声区。心脏超声诊断:冠心病(心肌硬化型)、左心房附壁血栓形成。血管超声检查显示:头臂干、右颈总动脉及右锁骨下动脉血流通畅。右腋动脉、有肱动脉血流减低,血管壁未见异常,唯右肱动脉下端无血流显示,管腔内充满中低回声光点(约2.0cm)。超声提示右肱动脉下端栓塞伴继发性血栓形成。至此,本病超声诊断为:冠心病、心房纤颤、左心房血栓部分脱落、右肱动脉下端栓塞及血栓形成。

本例误诊是由于临床考虑右上肢动脉栓塞,但不敢确定,超声又未找到栓塞的确定证据。临床的超声均未想到检查心脏,寻找左心房血栓,故而年轻医师应该加强基础理论学习。

【讨论】

1.关于冠状动脉硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化使心肌长期慢性缺血缺氧,导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成,即为心肌硬化或心肌纤维化,又称缺血性心肌病。其临床特点是心脏变得僵硬、逐渐扩大,进而发生心律失常和心力衰竭,故也称心律失常型和心力衰竭型冠心病。本病主要由冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛和毛细血管网的病变所引起。心肌细胞的减少和坏死可以是心肌梗死的直接后果,也可由慢性积累性心肌缺血所造成。心肌细胞坏死后残存的心肌细胞肥大、纤维化或瘢痕形成以及心肌间质胶原纤维沉积等均可发生,最后导致室壁张力增加及室壁硬化、心脏扩大及心力衰竭等。其临床表现如下。

(1)心脏增大:患者有冠心病病史。当伴有高血压时,心脏逐渐增大,以左心室为主,一般先有室壁肥厚,而后心腔扩大,后期则整个心脏均扩大。

(2)心力衰竭:大多逐渐发生,一般先出现左心衰竭,在心肌肥厚阶段,心脏顺应性降低,引起心脏舒张功能不全,随着病情的发展,收缩功能也衰竭,最后右心也发生衰竭,出现相应的症状和体征。

(3)心律失常:可出现各种心律失常,其一旦出现,通常持续存在,其中以期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见。阵发性心动过速亦可发生,有些患者在心脏还未明显增大前就已发生心律失常。

2.关于充血性心力衰竭 充血性心力衰竭的病理解剖学的改变包括:①心脏本身的代偿性病理改变,如心肌肥厚和心腔扩大等。②长期静脉压增高所引起的多器官充血性病理改变。③心房、心室、附壁血栓、静脉血栓形成,动脉栓塞和器官梗死。长期左心室或左心房衰竭的患者,其肺毛细血管充血,肺动脉和肺静脉中层肥厚、内膜纤维化,肺泡间含铁血黄素的吞噬细胞增多,肺泡壁增厚,弹性减退。长期右心衰竭的患者内脏器官毛细血管和静脉淤血、肝小叶中央血窦淤血,严重时可导致肝细胞坏死和结缔组织增生,形成心源性肝硬化。

传统概念认为心力衰竭患者均有器官淤血症状,因而统称为充血性心力衰竭,而近来研究认为,心功能不全可分为无症状和有症状两个阶段。无症状阶段有心室功能障碍的客观证据(如左心室射血分数降低),但无典型的充血性心力衰竭症状,为有症状心力衰竭的前期。此时如不进行有效治疗,迟早会发展成有症状的心功能不全。心脏病变引起心脏增大,而充血性心力衰竭是心脏增大过程中的最后结果,因此充血性心力衰竭就是增大的心脏发生了衰竭。引起充血性心力衰竭的基础病因为:①心肌收缩力减弱包括冠心病、心肌病及心肌炎等。②心脏负荷过重如瓣膜关闭不全、心内或大血管的左向右分流使心脏的容量负荷过重。高血压、肺动脉高压、左右心室流出道狭窄、主动脉或肺动脉瓣狭窄使心室压力负荷过重。③心室舒张充盈受限:二尖瓣和三尖瓣狭窄使心脏舒张期血流充盈心室受阻。肥厚性心肌病、冠心病、高血压心脏病和心肌肥厚。大量心包积液、缩窄性心包炎、限制性心肌病等都会使舒张期心室的充盈发生障碍。发生充血性心力衰竭的诱发因素有:感染(最常见的为呼吸道感染),过重的体力劳动或情绪激动;钠盐摄入过多、严重的心律失常、妊娠分娩、严重贫血和大量失血、输血、输液过快过多、心肌抑制药物应用不合理。由于心脏收缩功能减弱不能排出足够的血量,使舒张期心室内残留血液增多或心脏舒张功能受损,心室的舒张末压力升高,使循环血液回流心脏受阻,左心衰竭是肺淤血的后果,而右心衰竭是体循环淤血的后果。

左心衰竭的主要症状是呼吸困难,初期仅发生在重体力劳动时,休息后即消失。随病情发展,较轻体力劳动亦可发生呼吸困难,病情严重者休息时也发生呼吸困难。病人常取半坐位,严重时被迫坐起,以减轻呼吸困难,即为端坐呼吸。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的早期典型表现。病人于熟睡时突感窒息而醒,被迫坐起,呼吸急促、咳嗽。轻者坐起片刻,症状消失后又复入睡。重者出现发绀、冷汗、咳粉红色泡沫痰、肺部出现哮鸣音和水泡音,称心源性哮喘。心尖部可闻及奔马律,心率增快或心律失常,肺部啰音由肺充血水肿引起,其分布随体位变化而变化,主要出现在下垂的部位。右心功能不全时,由于胃、肠、肝、脾等腹腔内脏淤血,病人感觉上腹部胀满,食欲缺乏,恶心呕吐,上腹部压痛和肝大。全身静脉回流衰竭的右心受阻,颈静脉充盈明显为颈静脉怒张。压迫充血水肿的肝,颈静脉怒张更为明显。身体下垂部水肿,起床活动时足、踝和下肢明显,卧床病人的腰骶部和阴囊处明显,严重时可出现胸腔积液、腹水。

3.关于左心房血栓 左心房及左心耳发生扩张及淤血时,特别是合并有心房纤颤时,容易在左心房或左心耳内形成血栓,其发生率约为25%,在二维超声显像表现为轮廓清晰的回声团,形状不规则,边界不规整,基底部较宽与左心房或左心耳壁紧密相连。血栓一般无活动性,少数也可有活动性,血栓内的回声强度可不均匀,回声强度在新鲜血栓一般较强,如有钙化可有强回声存在,陈旧性血栓有时与血流不易区别。

4.急性动脉栓塞(acute artery embolism) 为动脉管腔被脱落的栓子阻塞,导致远端动脉急性缺血。因发病急剧需积极处理。栓子来源①心脏病:占栓子来源的90%左右。主要是风湿性心脏病和心肌梗死,血栓常在心房纤颤时脱落。②动脉病:主要为动脉硬化、动脉瘤和动脉创伤。动脉壁硬化斑块或血栓脱落形成栓子。③心脏和动脉手术或造影后也易发生血栓脱落。栓子脱落后随动脉流向远侧,一般多停留在动脉分叉处或分支开口处。小的栓子常栓塞脑动脉、腹部内脏动脉和上肢动脉,较大的栓子常栓塞下肢动脉,如髂动脉和股动脉。约70%的动脉发生在下肢。疼痛是最早出现的症状,多为持续性剧痛,活动时加重。发病时多位于梗死平面,以后延向远侧。皮肤苍白如蜡,可有散在紫斑,患肢远端冰凉,向近侧温度渐升。患肢远侧麻木,感觉丧失。肌力减弱,甚至麻痹,足趾屈伸困难。梗死远侧动脉搏动消失或减弱。检查时应注意梗死部位,缺血时间和发病原因,特别要注意心脏情况。

超声显像检查特别是CDFI检查有助诊断,并能进一步判断栓塞部位。根据动脉搏动消失和该段血管未显示彩色血流可判定栓塞的部位。如双侧股动脉搏动消失,双侧股动脉无血流,则判断为腹主动脉骑跨栓。股动脉搏动消失,股动脉无血流则为股动脉栓塞,腘动脉搏动消失,腘动脉无血流,为腘动脉栓塞。但腘动脉栓塞时其股动脉也可因痉挛而摸不清,而CDFI可见彩色血流。另外根据反映温度降低的平面极其一致的感觉、运动障碍平面要比栓塞部位低一掌至一个关节的情况亦可寻找栓塞部位。CDFI可显示栓塞部位的彩色血流中断及栓子,其远端无彩色血流,频谱多普勒也不能引出。

5.急性动脉栓塞与急性动脉血栓的鉴别诊断 国内一组89条动脉栓塞及125条动脉血栓彩色多普勒血流显像检查报告为:栓塞患者合并风心病46例,冠心病26例,高血压病21例,心房纤颤59例,安装心脏起搏器3例,瓣膜置换术3例。血栓患者合并高血压45例,高脂血症58例,糖尿病8例。栓塞起病急骤为2～6h,凉麻痛症状明显,皮肤苍白,无脉。血栓起病相对较缓慢为2h至数天。超声检查栓塞血管管腔内可见团状低回声,血流突然中断,远端管腔内见均匀低回声为继发血栓。血栓处血管壁边缘可见少量血流使血流中断面呈鼠尾状。二者病变近端血流常呈射流频谱,阻力指数较高,栓塞远段血管常无血流信号或低阻。血栓远段多为低阻血流,并可见侧支血管。统计结果显示病变近端最高血流速度、加速度时间及阻力指数两组差异无显著性意义。病变近端内径两样本均数差异有显著意义(P＜0.05)。病变远段内径最高血流速度及加速度时间两组差异无显著性。病变远段阻力指数两组差异有显著性(P＜0.05)。

急性动脉栓塞与急性动脉血栓形成的发病和处理有很大不同。动脉栓塞患者心房纤颤病例占66.3%。彩色多普勒超声检查的目的是确定栓子位置和大小,争取在最短的时间手术取栓,术后患处很快恢复动脉血流,病情好转。对急性栓塞病例及时诊断,早期手术是治愈的关键。虽然血管造影是“金标准”,但临床上动脉造影常使手术延迟2～3h。另外血管造影对闭塞远段血管壁及血流情况不能显示。因此,彩色多普勒超声已是血管外科首选的主要检查项目。急性血栓病情同样较急,没有侧支建立者同栓塞一样急需手术取栓。同时急性动脉栓塞在彩色多普勒超声检查时需观察病变处内膜情况,测量内径供外科医师选择取栓导管型号及判断导管是否能进入病变血管。栓子在二维超声一般表现为中低回声团,栓子与血管壁界面常不清,彩色血流中断的界面较平直。而急性血栓呈均匀低回声,一般与血管壁紧密相连。由于血管本身的动脉硬化,管壁增厚不平,更需仔细观察病变处内膜,观察管腔内有无腔隙,测量内径,为临床医师提供资料。但血管内径＜2mm时,则没有手术条件。急性血栓阻塞时,彩色血流中断的界面往往不直而呈鼠尾状或毛刺状。由于阻塞处血管的近远段产生了明显的压差,所以栓塞或血栓共性表现是阻塞处近端血流呈高速的射流频谱,没有心房纤颤栓塞时Smax可达200cm/s,阻力指数明显增高。血栓患者动脉管壁一般有原病变损害,Smax增高一般不超过150cm/s,但由于栓塞患者大多有心房纤颤存在,心排血量相对较低,致使心房纤颤栓塞时近端血管Smax仅为30～60cm/s。

动脉栓塞远段血管阻力指数壁急性动脉血栓低,一般由于栓塞后继发血栓完全阻塞了血流,侧支不能及时建立致使远段无血流信号,或只显示为低阻血流,也有呈现收缩期单相低速低阻频谱。血栓出现在动脉有损害的情况下,肢体多有侧支血管建立,呈收缩期单相低阻频谱。手术证实动脉远段有动脉频谱者手术效果更好。在彩色多普勒超声检查时,不但要检查阻塞部位,更要注意远段流出道情况。

超声显像图像见第31例附图1。

第31例附图1 心房血栓

(富　玮 金海杰)