患者女性,47岁。健康查体2次尿常规红细胞分别为296/HP,138/HP。既往体健,10余年工作极为繁忙。近2个月有腰痛、腰部不适感,不发热,月经正常。两家三级甲等医院B超及增强CT均报告双肾未见异常。笔者超声检查肝、胆、胰、脾、右肾未见异常。左肾下段可见2.9cm×2.2cm不均匀低回声区,边界不整齐并有彩色血流进入,肿物对肾盂有侵犯。左肾静脉、下腔静脉及肝未见转移灶,腹腔淋巴结未见肿大。超声诊断左肾肾癌。
【讨论】
1.关于肾癌 肾癌是泌尿外科较常见的恶性肿瘤,发病率仅次于膀胱癌。近年来其临床发病率有逐步增加趋势,发病年龄多在40岁以上,高峰年龄为60岁,男女之比为2.4∶1。吸烟、肥胖、职业(炼焦、印刷、石油、石棉制作等)工人长期接触有害化学物质,可能是致病的危险因素。遗传因素所致的肾癌发病年龄较早,有多灶性和双侧发病趋向。
肾癌的组织形态学特征与细胞遗传学有密切关系。因基因变异的数目和部位不同,产生各种不同病理类型的肿瘤。其恶性程度和临床过程也不尽相同。
典型肾癌为透明细胞和(或)嗜色细胞,癌细胞起源于近曲小管。透明细胞型肿瘤呈圆形,结节状或分叶状,有假包膜,切面呈黄色或灰白色,偶有小囊肿形成、出血或钙化灶。癌细胞胞质富含糖原和脂质,HE染色呈透明或空虚。
肾癌肿块多发生在肾上、下极,常为圆球形,直径可为5～15cm,亦可为分叶状,有包膜,切面呈黄色,瘤体内可见出血、坏死及钙化。临床主要症状为无痛性血尿和腹部肿块。过去教科书曾把肾癌的症状归纳为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿、肿块和疼痛或发热三大症状,实际这都是晚期表现。目前超声显像等影像检查可在临床出现症状前做出诊断。近年一些医院80%的肾癌是在正常体检时发现的,从而得以早期治疗,预后较好。因此,必须强调40岁以上的人应定期体检,而且必须把肾超声显像作为检查内容。肾癌超声显像在瘤体较小时(2～3cm)呈高回声,瘤体在4cm以上时多为低回声。肿瘤继续增大,内部可有坏死、出血、钙化,则为不均有回声。肾癌一般边界较为清楚,大多向肾包膜隆起,或向内挤压肾盂肾盏。其转移主要为血行转移,常在肾静脉和下腔静脉中形成癌栓。肿瘤还可向邻近的肾包膜、脂肪组织、淋巴结及同侧的肾上腺浸润。亦可向远处脏器转移如肺、纵隔、骨骼、肝、中枢神经系统和甲状腺等。
超声显像检查对肾肿瘤的诊断敏感性高,可显示肾实质团块回声。肾轮廓局限性增大,边界清楚,多呈低回声球体状肿块,凸向肾周或压迫肾盏或集尿系统。但较小的肿瘤会被忽略。少数肿瘤呈不均匀回声,伴钙化者呈强回声。肿瘤坏死、液化呈边缘不规则的无回声区。肾门淋巴结肿大有时也可在超声显像检查时发现。CDFI可发现肾腔静脉癌栓和瘤内动静脉瘘。
2.关于肾癌的鉴别诊断 成年人最常见的是肾癌和肾盂肿瘤,主要症状是血尿,因此,最重要的是血尿的鉴别诊断。婴幼儿最常见的是肾胚胎瘤,主要症状是腹部肿物,所以腹部肿物的鉴别诊断是最重要的。血尿在泌尿系肿瘤、非特异性感染、结核、结石等均可出现。但亦各有其特点。肾肿瘤血尿特点为无痛性间歇性全血尿。非特异性感染引起的血尿常伴有全身感染和膀胱刺激症状,尿内可有大量脓球。结核性血尿为终末血尿,病程进展缓慢,血尿出现前常先有长期的尿频、尿急、尿痛的症状。肾和输尿管结石可引起血尿,但出血量不大,且伴有疼痛。膀胱肿瘤可引起无痛性血尿,临床较难鉴别。但如排出较大血块,同时伴有尿频、膀胱疼痛时,应考虑膀胱肿瘤;若排出的血块呈细长条状,并出现腹部肿物及腰痛时,则诊断为肾癌。经膀胱镜和泌尿系造影检查,更可明确诊断。但也不除外肾与膀胱同时存在肿瘤之可能。先天性多囊肾也有肿物、疼痛和血尿症状,但一般肾为双侧增大,增长缓慢,可触及多数结节或囊肿,并有肾功能不全及高血压等症状。还要注意鉴别其他内科疾病引起的血尿,如肾炎、出血性疾患、药物过敏等原因引起的血尿,结合临床及病史,可以鉴别。但必须指出的是,约有30%的肾癌既无肉眼可见的血尿,显微镜下亦无红细胞增多。因此超声诊断至关重要。
3.关于血尿的诊断 正常尿沉渣中仅偶见红细胞,若持续出现较多红细胞则为异常。至于尿中红细胞正常数量的界限,一般认为,成年人新鲜尿标本离心后的沉渣,显微镜每高倍视野可见3个以上红细胞即为镜下血尿,但若持续存在1～2/HP,也应按病理状态进行认真检查。根据镜下血尿数量进行分级,一般认为1～8/HP,为(＋);9～30/HP为(
);30个以上或3/4高倍视野可见红细胞为(
);红细胞满视野为(
)。尿中红细胞较多时,可呈肉眼血尿,为洗肉水样或完全血样,或有血块。若尿为酸性时,可呈酱油色。
(1)血尿病因:血尿的发生与泌尿系统任何部位血管完整性受到破坏,以致红细胞从血管内逸出有关。其病因有以下几方面。
①泌尿系统疾病:感染及炎症,如泌尿系感染、结核、肾炎、丝虫性乳麋尿等。其中以膀胱炎最为常见。结石:尿路微小结石或晶体作为血尿的病因常易被忽视,造成漏诊。肿瘤:肿瘤作为血尿的病因有逐渐增加趋势,可占1/5。先天性畸形:如多囊肾、海绵肾、肾下垂、肾血管畸形、子宫内膜异位膀胱内、外伤等。
②全身疾病:血液病,如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病及血友病等可导致全身性出血倾向。心血管疾病:如亚急性细菌性心内膜炎——肾小动脉细菌栓塞、心力衰竭——肾静脉淤血、高血压肾动脉硬化——肾小动脉病变等。某些药物,如磺胺、乌洛托品、吲哚美辛及环磷酰胺等可致血尿。
③泌尿系统邻近器官疾病:盆腔炎、结肠炎、阑尾炎等亦可因炎症波及泌尿系统血管发生充血及炎症而出现镜下血尿。
④功能性:多见于健康人,常发生于重体力劳动、运动员剧烈运动后,尿中出现少量红细胞,又称“运动性血尿”。
(2)血尿的鉴别诊断:首选必须判断是否为真实的血尿。
①除外生殖系统出血引起的污染,如月经、宫颈息肉或肿瘤等。
②除外肛门出血造成的污染。
③排除因血红蛋白尿、紫质尿及某些药物如山道年、大黄、酚红及酚四溴呋钠等造成的红色尿液误为血尿。真正的血尿常为云雾状浑浊状,放置后试管底部有红色沉淀,镜检有红细胞,可与之区别。
同时需除外非泌尿系统疾患引起的血尿。然后应对真正泌尿系统血尿进行检查。大部分肾及尿路的原发或继发性疾病均可出现血尿,见第32例附表1。
血尿的病因诊断常是临床工作的难点,随着超声显像等诊查技术的发展,对血尿的病因诊断已有显著提高。但是尽管目前已有许多先进的检查手段,病史和体格检查仍是血尿诊断的基础。应重视血尿的诱因如药物过敏、镇痛药、避孕药及运动等与全身及呼吸道感染的时间关系、阳性家族史、血尿时伴随肾绞痛或尿路刺激症状、水肿、高血压以及全身性其他系统异常的症状与体征等。这些均可对血尿的病因诊断提供重要线索。
第32例附表1 血尿的病因
尿液检查是血尿鉴别诊断检查的关键。根据以下鉴别要点可以初步将血尿区分为肾实质性血尿或下尿路来源的血尿。①伴有红细胞管型者为肾小球性血尿;②尿红细胞形态:取新鲜尿于位相显微镜下检查,若尿中红细胞的形态和大小变化多样、极不规则,其中血红蛋白的浓度也很不规律,一般较浅,均提示肾小球性血尿;③尿蛋白含量:即使在肉眼血尿时,血浆蛋白与红细胞一同向尿液中溢出,其尿蛋白浓度也不超过1g/24h,故血尿伴有大量蛋白尿[已将红细胞沉淀的上清液(
～
)]为肾小球性血尿的表现;④肉眼血尿时,尿三杯试验若全程均呈一致的血尿,多为肾性血尿;⑤伴有肾功能损害时,更支持肾实质性血尿或梗阻性血尿。
对于怀疑肾实质性血尿者,应首先进行除外继发性肾小球、肾小管间质疾病的一系列检查,如除外系统性红斑狼疮、过敏性间质肾炎等。进行超声显像及CDFI检查、肾穿刺,可有助于大部分肾小球和部分肾小管疾病的鉴别诊断。亦可对肾肿瘤、肾结石、肾结核、肾盂肾炎、多囊肾等做出诊断。若以上检查均为阴性,又无有价值的病史和体检资料,则应怀疑是否有肾内血管异常,如动静脉错构所致肾源性血尿。做CDFI或动脉造影可对诊断有所帮助。
对于非肾实质性血尿,进行肾超声显像检查常可提供肾盂、输尿管、膀胱等部位病变的重要线索。
对于血尿的诊断应特别注意,血尿的严重程度并不与原发病严重性一致,如良性前列腺肥大、膀胱炎、膀胱结石、多囊肾等可引起满视野红细胞,甚至肉眼血尿。但泌尿系肿瘤却可能只表现为镜下不到10个红细胞。因此,临床和超声医师在诊断中不应轻视微血尿,对于持续存在的镜下血尿、少量红细胞尿,不应放松警惕。
临床所见血尿的常见疾病大多为泌尿系统的炎症、肿瘤和结石。进行泌尿系统超声显像检查时,应特别注意对肾肿瘤(肾细胞癌、肾盂癌)、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核、输尿管结石、膀胱炎、膀胱结石、膀胱癌以及前列腺炎和尿道炎症的检出。
超声显像图像见第32例附图1～2。
第32例附图1 左肾癌
左肾下段低回声肿块
第32例附图2 左肾癌
(富京山 程 群)
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