甲状腺单发结节

患者女性,57岁,右侧甲状腺发现2.0cm×2.0cm单发结节1个月,质硬、无压痛。超声显像检查甲状腺右叶中下段可见一个2.1cm×1.8cm不规则均匀低回声结节。术后病理报告为甲状腺腺癌。

【讨论】

1.甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%。发病可见于各年龄层,以40－50岁为多,女性明显多于男性。恶性度差别很大。一般认为甲状腺癌与其他器官恶性肿瘤相比,进展缓慢。肿瘤呈灰白色、质硬,常有坏死、出血及囊性变。除向附近颈部淋巴结转移外,还可通过血液转移到肺、骨及其他器官。其病理分型为①乳头状腺癌:约占60%,多见于40岁以下的青壮年,女性居多。此型往往生长缓慢,属低度恶性,转移多在颈部淋巴结。②滤泡状腺癌:约占20%,多见于中年人,女性稍多于男性。此型发展较快,属中度恶性。主要转移途径是经血液到达肺和骨。③未分化癌:约占15%,常见于老年人,男性较多见。此型发展迅速,属高度恶性,常发生于多年的甲状腺肿或结节基础上,或由其他癌转化而来。腹部初期即可发生局部淋巴转移,或侵犯神经、气管或食管,并常经血液转移至肺、骨等处。④髓样癌:少见,常发生于30－40岁的青壮年,男女发病率差异不大,具有家族遗传倾向。此型恶性程度差别很大,一般为中度恶性,可较早出现淋巴转移且可血行转移至肺、骨。⑤鳞状细胞癌:极为少见,可伴有甲状腺腺瘤、腺癌或炎症性改变。常伴淋巴转移,发展迅速,属高度恶性。

甲状腺癌发病初期多无明显症状,往往只表现为与甲状腺良性病变(甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等)非常类似的甲状腺肿块。在预诊为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤的患者当中常可发现早期的甲状腺癌。由于各型甲状腺癌的生物学行为差异很大,所以有不同的临床表现。乳头状腺癌与滤泡状腺癌占甲状腺癌的80%,多见于中青年患者,病程较为缓慢。髓样癌、未分化癌和鳞状细胞癌则进展迅速。在原发灶尚小的时候即可出现颈淋巴结转移或远处转移。局部则在短期内出现因侵犯喉返神经、气管、食管或颈交感神经节引起的声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难及霍纳(Horner)综合征(同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷等)。髓样癌因起源于滤泡旁C细胞,可分泌五羟色胺和降钙素等,出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状和表现。对于有颈部放射线照射史者特别是青少年、患有多年结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤者、有甲状腺癌家族史者以及缺碘地区的人群,应高度警惕甲状腺癌的发生。

甲状腺癌的超声显像表现为形态不规则、轮廓不清晰、向周围甲状腺组织浸润呈“蟹足”样表现的不均匀低回声、无包膜或包膜不完整。可见后方回声衰减。癌肿可因坏死、出血而出现不均质回声和不规则无回声。实质部分可有纤维化或粗糙的沙粒体钙化的斑块强回声,伴有声影。乳头状囊腺癌超声显像可显示自囊壁向囊腔突出的乳头。滤泡状腺癌可显示由于滤泡相互融合而出现的囊性无回声。超声显像还可显示颈部淋巴结肿大。彩色多普勒血流显像显示癌肿内部有丰富的彩色血流,但癌肿边缘不见环状血流显示,此点可与甲状腺腺癌区别。采用超声引导下穿刺行细胞学或组织学活检,可以明确诊断。

2.甲状腺单发结节诊断思维 在甲状腺内只发现一个性质待定的肿块,称为甲状腺单发结节。在甲状腺肿块中,单发结节极为重要,因为单发结节有癌肿可能,也就是说甲状腺癌大多为甲状腺单发结节。甲状腺单发结节除甲状腺癌以外,还有甲状腺腺瘤、局限增大的甲状腺炎,或者是以单个结节为表现的结节性甲状腺肿(结节性甲状腺肿早期)。在良性结节中甲状腺腺瘤约占甲状腺单发结节的76%。在恶性结节中甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的60%～80%。对甲状腺结节性质的判定对正确选择治疗方法极为重要。甲状腺腺瘤病史长、发展慢、长达数年乃至数十年仍为单发结节。结节质地实韧、有弹性(囊性变时较为坚硬)感,外表光滑、边界清楚,随吞咽上下移动。表现为单发结节的结节性甲状腺肿,经过一段较长的时间后,均发生成多发性结节。有甲状腺功能亢进的单个结节患者有甲状腺功能亢进的临床表现。甲状腺癌表面不光滑、不规则、固定、边界不清、质地坚硬、可有压迫症状和颈部淋巴结肿大。甲状腺癌早期与甲状腺腺瘤不易鉴别。放射性核素131 I或9910 Tc扫描可检查甲状腺结节功能:“热结节”多为甲状腺功能亢进症的结节,但也可能是癌(占热结节的4%～8%);“温结节”多为良性肿瘤,但亦可为高分化癌;“冷结节”可能为甲状腺腺瘤囊性变或出血及癌变。“冷结节”癌的发生率为20%～30%。二维超声显像和CDFI能更进一步判定甲状腺结节的性质,即可以在手术前判定肿块的囊实性和良恶性。

甲状腺结节,特别是单发结节的良恶性判定,在临床和超声显像诊断中非常重要,以下鉴别要点可供参考。

(1)年龄和性别:甲状腺癌可发生于任何年龄,但大多发生在年龄较大者,以女性为多(绝对数量),但小儿及老年男性一旦发生甲状腺单发结节,要警惕其为甲状腺癌。

(2)甲状腺结节与甲状腺癌发病数量:单发甲状腺结节远比甲状腺多发结节多见。

(3)肿块质地:单发光滑、可活动、质地较软的结节大多为良性(未分化癌若有出血、坏死可以相当软)。一个固定、坚硬、无痛的结节当以恶性为多。

(4)结节中发生钙化:癌的可能性小,但有例外,髓样癌亦可发生钙化。

(5)生长速度:生长快的肿块,癌的可能性大,但急剧长大且疼痛的甲状腺肿块则提示为甲状腺瘤内出血,或急性甲状腺炎,而非癌肿。

(6)淋巴结:甲状腺肿块伴有邻近颈部淋巴结肿大者,应考虑为甲状腺癌。

(7)试验治疗:经足量甲状腺素抑制治疗2～4个月,肿块无明显缩小或反而增大者,应考虑为癌。

(8)甲状腺肿块引起显著压迫症状或声音嘶哑者,应考虑为癌。

(9)其他检查项目:血清降钙素升高多见于髓样癌;抗甲状腺球蛋白和抗微粒体滴度升高有利于诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎,具有一定特异性。

(10)甲状腺针吸细胞学检查有助于单个甲状腺结节良、恶性鉴别,对诊断慢性淋巴细胞甲状腺炎尤有帮助。

超声显像图像见第38例附图1。

第38例附图1 甲状腺癌

(富　玮 张 颖)