颈部淋巴结肿大

患者女性,26岁,左侧锁骨上肿物2个月。患者2个月来发现左侧锁骨上有多个栗子大小圆形肿物,轻度压痛,质地较软,逐渐增大。全身略有乏力,无其他明显不适。外院B超不能确定性质,要求会诊。追问病史,患者诉1年前右侧锁骨上发现同样肿物,已切除,病理报告为淋巴结结核。

【讨论】 在我国本病致病菌主要为人型结核杆菌。牛型结核杆菌感染是由于饮用未消毒好的病牛乳所致,在我国少见。人型结核杆菌的传染途径有2种。①经口腔、鼻咽部等处感染所致:结核菌可经上呼吸道或在扁桃体、龋齿等处形成原发病灶,然后通过其黏膜下丰富的淋巴网感染颈部的浅、深淋巴结。一般多发生在颌下及胸锁乳突肌的后、前缘或下面。此时原发灶在临床上多数已不易查出。②经血行、淋巴播散:可由于肺部原发结核灶经淋巴或血行播散所致,也可由纵隔淋巴结结核经淋巴管上行感染,此时主要累及锁骨上或胸锁乳突肌下段深部淋巴结。

本病大多数病人无明显全身症状,或仅稍有乏力、低热、食欲缺乏、盗汗等中毒症状。病变的淋巴结常为多个,出现在颈部的一侧或两侧。双侧淋巴结同时受累者,多系血行播散而来,一般多出现在结核初期(初染6个月之内),淋巴结受累个数也较多。单侧受累多由于龋齿、扁桃体、咽部等处感染播散所致,受累淋巴结多在颌下和胸锁乳突肌的后、前缘或下面。初期,肿大的淋巴结相互分离,可移动,压之无疼痛或稍痛。此时,如机体抵抗力强,侵入的结核菌少,或经适当的治疗,淋巴结可缩小。反之,如机体抵抗力弱或未经治疗,则病变发展,淋巴结继续肿大,相互融合成团,与皮肤和周围组织粘连,形成不规则团块。晚期,淋巴结经干酪样变、液化而成寒性脓肿,局部皮肤发亮,呈紫红色,触之有波动感,继之破溃形成难愈之窦道,排出混有豆渣样碎屑的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和苍白的肉芽组织。已破溃的淋巴结容易继发感染,引起急性炎症表现。干酪样变的淋巴结毗邻颈静脉者可破溃入颈静脉,导致结核杆菌播散至身体远处(关节、骨)。

根据结核接触史、典型的临床表现、胸部X线片发现结核病灶和结核菌素试验阳性即可诊断。当诊断有困难时,可做淋巴结活检确诊。另外,本病尚需与其他颈部淋巴结肿大相鉴别。早期的颈部淋巴结结核应与慢性淋巴结炎相鉴别,特别是引起淋巴结炎的原发病灶已不存在时更应注意鉴别。体积较大而不发生干酪样变或液化的颈淋巴结结核常误诊为淋巴瘤。恶性淋巴瘤多伴有全身多处淋巴结肿大及肝、脾大,病人常有发热、消瘦等表现。淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤,有淋巴细胞和(或)组织细胞大量增生,其恶性程度不等。临床上典型表现为无痛性、进行性淋巴结肿大。发热、肝及脾大,晚期有贫血及恶病质表现。根据病理组织学的表现,淋巴瘤一般分为霍奇金病(Hodgkin disease,简称HD)及非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma,NHL)两大类。恶性淋巴瘤发病率在我国城市高于农村。近年来我国沿海城市发现恶性淋巴瘤发病呈上升趋势。霍奇金病有两个发病年龄高峰,分别为15－34岁和50岁以后,非霍奇金淋巴瘤也有两个年龄发病高峰,分别为10岁和40岁以后。据统计霍奇金病占所有淋巴瘤的8%～11%。恶性淋巴瘤发生的可能机制为持续或反复的自身抗原刺激、异体器官移植或免疫缺陷患者的反复感染,免疫细胞则发生增殖反应。遗传性或获得性免疫障碍导致T抑制细胞的缺失或功能障碍。淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应缺少自身调节控制,最后出现过度增殖导致恶性淋巴瘤的发生。本病临床特征为淋巴结肿大。浅表淋巴结的无痛性进行性肿大常为首发症状,尤以颈部淋巴结为多见霍奇金病首发于颈部淋巴结者占60%～70%,左侧多于右侧。锁骨上淋巴结肿大提示病灶已有播撒,右侧自纵隔或两肺而来,左侧常自腹膜后而来,并可融合成团状。非霍奇金淋巴瘤以淋巴结肿大起病者占56%,半数好发于颈部。纵隔淋巴结肿大多见于霍奇金病。腹膜后淋巴结肿大,可引起背痛及下肢、会阴部或阴囊水肿,偶尔压迫输尿管,引起肾盂积水。累及深部淋巴结时,临床上常以发热为主要表现。全身表现为发热、消瘦、盗汗,有17%～20%的霍奇金病患者在饮酒后20min病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现,具有一定的诊断意义。此外,患者在临床上还有骨骼疼痛(胸椎、腰椎最常受累)、按压痛、病理性骨折、骨肿瘤及继发性神经压迫症状。恶性淋巴瘤超声显像显示淋巴结肿大,单发或多发,边界清楚的圆形、椭圆形低回声结节。有时多个肿大淋巴结聚集成团。血管出现压迫移位现象。

颈部淋巴结转移癌的淋巴结往往单个肿大而无压痛,硬度很高。其原发灶多位于甲状腺、口腔及鼻咽等部位,有时这些原发病灶较为隐蔽不易发现,所以当怀疑有颈部淋巴结转移癌时,应对上述部位进行详细检查。左侧锁骨上淋巴结肿大多为胃癌转移,右侧锁骨上淋巴结肿大常由肺癌转移引起。

超声显像图像见第41例附图1～4。

第41例附图1 颈部淋巴结核

第41例附图3 颈部淋巴结核

第41例附图2 颈部淋巴结核

第41例附图4 颈部淋巴结核

(富京山 陈明洁)