患者女性,76岁,3年前因右上腹部闷痛不适,就诊时发现肝大于右肋下2.5cm,肝功能检查SGPT 50U,拟诊“肝炎”。经保肝治疗3个月,症状无明显改善。其后又反复发生疲乏无力,右肝区闷痛,食欲缺乏。于1年前逐渐出现尿黄、皮肤黄,大便色浅。本市某三级甲等医院消化科诊断为“原发性胆汁性肝硬化”。
查体:体温、脉搏、呼吸及血压均正常。发育正常,营养中等,皮肤及巩膜轻-中度黄疸,未见肝掌及蜘蛛痣。心肺无异常,腹平软,无腹壁静脉怒张。肝下界在右肋下2.5cm处。质地中等,边缘钝。脾左肋下3cm。腹水征(－)。双下肢无水肿。
实验室检查:大便隐血(－),尿胆红素(＋),尿胆原(－)。胆固醇12.2mmol/L,三酰甘油6.4mmol/L,凝血酶原时间正常。黄疸指数38U,总胆红素25.2μmol/L(正常0～18.8μmol/L),直接胆红素17.6μmol/L(正常0～16.84μmol/L)。A/G为3.6/3.1。SGPT 40U,AKP 36U(金氏)。免疫学检查IgG 26.2/L,Ig A 2160mg/L,Ig M 5660mg/L。类风湿因子试验(－)。乙型肝炎标志物(－),甲胎蛋白＜30ng/ml。抗核抗体ANA[(－)＜1∶40],抗平滑肌抗体AMSA[(－)＜1∶20],抗线粒体抗体AMA 1∶640(＜1∶20),抗壁细胞抗体PCA[(－)＜1∶20],抗肝肾微粒体抗体LKM[(－)＜1∶20],抗心肌抗体HRA[(－)＜1∶20],抗线粒体抗体M2(AMAM2)＞200↑(0～20)。核包膜型1∶640,包浆颗粒型1∶640,透明质酸HA391↑(＜110/ml),层黏蛋白LN 108.00(95.0～135.0ng/ml),Ⅲ型前胶原肽PⅢP 1.06(0.3～0.8)。超声显像检查:肝被膜不光滑,呈颗粒状,肝实质回声不均匀,弥漫性增强增粗,肝内血管不清晰,尾叶厚2.9cm,肝门静脉1.35cm,胆总管上段1.0cm,胆总管下段1.6cm(胰头部位)。胆囊9.2×4.6cm。胆总管、肝总管壁增厚,回声增强。于肝固有动脉周围可见淋巴结肿大呈团块。超声诊断为梗阻性黄疸(胆囊增大、胆总管增宽),肝硬化(继发性胆汁性),肝门静脉高压、脾大。梗阻性黄疸梗阻部位判定在十二指肠肝胰壶腹乳头处(良性狭窄)。胃肠双重造影为浅表性胃炎、胃底静脉曲张、十二指肠憩室,ERCP证实十二指肠憩室压迫肝胰壶腹乳头。
【讨论】 胆汁性肝硬化比较少见,其发生与肝内胆汁淤滞和肝外胆管长期慢性梗阻有关。本病通常分为肝内胆汁淤滞性(肝内梗阻)和肝外胆管梗阻性(肝外梗阻)肝硬化。前者为肝内细小胆管病变引起的胆汁淤滞所致,其中与自身免疫有关者即为原发性胆汁性肝硬化,后者为继发于肝外胆管不同部位的阻塞,因此称为继发性胆汁性肝硬化。胆汁性肝硬化主要临床表现为慢性梗阻性黄疸和肝、脾大,病变晚期亦可发生肝门静脉高压和肝衰竭。
1.原发性胆汁性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis)是与自身免疫有关的肝内胆汁淤滞性肝硬化,主要病变为肝内小胆管毁损。目前大多数学者认为,其病变的发生与自身免疫反应有关。细胞毒T细胞浸润胆管上皮细胞使其发生坏死。由活化的细胞毒T细胞产生的细胞因子导致肝细胞损伤。患者抑制性T细胞数量和功能均降低。HLAⅠ级和Ⅱ级抗原表达上调,并与免疫介导的胆管破坏相一致。本病肝大可达1500～2500g,呈深绿色,边缘钝,硬度增加,表面可不平滑。由于网状内皮细胞增生,脾大明显,并有显著纤维性变,脾窦扩张,和脾髓内皮细胞增生。肝门和总胆管旁可见淋巴结肿大。肾肿胀,远曲管内有不含铁质的棕色管型。所有内脏皆为胆色素所染。肝组织病理分为4期,第1期胆管炎期;第2期细小胆管增生期(胆小管周围炎);第3期瘢痕期:汇管区的瘢痕组织向另一汇管区或肝小叶内伸展,胆汁淤滞更为严重;第4期肝硬化期:肝细胞呈局灶性坏死,汇管区纤维隔互相扩展和连接,分隔肝小叶而形成假小叶,即再生结节。当假小叶形成时使血管扭曲。本病多见于35－65岁的女性,男女发病率之比为1∶9,起病隐匿,早期症状轻微,病人一般状态良好,有长期瘙痒、胆汁淤积,肝、脾大,实验室检查有ALP,G-GT和Ig M的显著增高,线粒体抗体滴度呈强阳性,即可考虑本病的诊断,但确诊还需肝穿病理学检查。
2.继发性胆汁性肝硬化 继发性胆汁性肝硬化多由肝外胆管长期慢性梗阻所致,因此,又称为肝外梗阻性胆汁性肝硬化(extrahepatic obstructive biliary cirrhosis)。肝外胆管长期梗阻最后导致胆汁性肝硬化。肝外胆管长期梗阻的病因主要有先天性肝外胆管闭塞或缺如、胆总管结石、胆系手术后胆管狭窄、胰头癌、壶腹癌、胰腺囊肿及肝胰壶腹溃疡瘢痕等良性狭窄等。肝外胆管梗阻时,梗阻部位以上的胆道扩张胆汁淤积,胆管内压力不断增高,肝内小胆管扩张而破裂。由于肝内血管受到扩大胆管的压迫及胆汁外渗,肝细胞发生缺血和坏死,纤维组织向胆管伸展,包围小叶,并散布于肝细胞间,最后形成肝硬化。肝大呈深绿色,表明呈不规则颗粒状,硬度增加,并可见扩大纡曲的胆管。脾大的程度比原发性胆汁性肝硬化之脾大为轻。本病的临床表现和实验室检查结果与原发性胆汁性肝硬化相似,但有不同:①发病年龄与原发病有关,其发病年龄最幼者为先天性胆道闭锁,中年多由于结石,老年多见于癌肿;②本病是继发性病变,除肝硬化表现外还有原发病的各种表现、体征和实验室发现;③由癌肿、慢性胰腺炎所引起的胆汁性肝硬化常可触及增大的可移动的胆囊;④线粒体抗体的阳性率比原发性胆汁性肝硬化低很多。继发性胆汁性肝硬化有痊愈的可能性,但必须确定肝外胆管阻塞的病因,及时进行手术治疗,则预后良好。
3.本病应与下列疾病鉴别
(1)原发性胆汁性肝硬化。
(2)原发性硬化性胆管炎:本病少见,病因不清,其重要表现为较大的胆管炎性狭窄,男性多见,病程缓慢,可达数年。主要临床表现是进行性阻塞性黄疸,约50%病人合并溃疡性结肠炎、克罗恩病等。血清胆红素及ALP显著升高,但线粒体抗体、核抗体为阴性。主要靠超声显像及ERCP等检查来明确诊断。
(3)药物性肝病:如氯丙嗪、甲睾酮及砷剂等引起的肝内淤滞性黄疸。
(4)自身免疫性肝炎:即以往称之的慢性活动性肝炎。
(5)肝结节病。
(6)肝炎后肝硬化:胆汁性肝硬化与肝炎后肝硬化鉴别要点见第52例附表1。
第52例附表1 胆汁性肝硬化与肝炎后肝硬化鉴别要点
本例根据超声显像表现,肝外胆管增宽、胆囊增大,判定为梗阻性黄疸,其梗阻病因应该考虑癌肿存在的可能,患者胰腺正常,肝内外胆管均未发现癌肿和结石,判定梗阻部位在十二指肠肝胰壶腹乳头部位。2年来患者病情没有明显的进展,因此,判定十二指肠肝胰壶腹乳头部位病变为良性病变(良性狭窄)。胃肠造影显示,十二指肠憩室(ERCP证实其压迫肝胰壶腹乳头)。外院诊断原发性胆汁性肝硬化是由于临床医师未能仔细阅读和分析超声诊断报告(报告中表述胆囊大小为8.9cm×4.5cm,胆总管上段为1.0cm,但超声医师未明确报告胆囊增大,胆总管增宽,也未追查其远端)。因此,对于比较疑难的疾病临床和超声医师皆应仔细分析病情,对细节进行深究,从相似中寻找特异性。
附 十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征
十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征(Lemmel syndrome)又称乳头综合征(papiller syndrome)为十二指肠第二段的憩室压迫胆总管的开口处,即压迫十二指肠乳头,阻碍胆汁和胰液的排出,因而引起梗阻性黄疸和(或)胰腺炎的一组综合征。小肠憩室中最常见的是十二指肠憩室,胃肠造影发现率为0.016%～5.8%,尸检发现率为0.5%～14.3%。本病发病年龄多在45－60岁,男女发病比率为1.9∶1。一般认为本病的发生与疝的形成机制相似,即肠壁的局部软弱和肠腔内压力升高。前者可能与先天性肌层发育不全或缺乏肌肉紧张力有关,另外随着年龄的增加,肠壁肌肉发生退行性变,十二指肠憩室绝大部分位于十二指肠第二段,而且大部分起于十二指肠凹面(肠系膜侧缘),距肝胰壶腹2.5cm之内。十二指肠憩室好发肝胰壶腹周围,可能与此处有胆管、胰管、血管通过,缺乏结缔组织支持有关。如果患者伴有心、肝、肾疾病可因肠系膜静脉淤血加重肠壁局部软弱,在肠腔内压力升高时,肠壁即可通过软弱处被疝出,久之则形成憩室。壶腹部憩室可因其内食物潴留或结石而引起十二指肠乳头水肿及胆总管炎,或憩室直接压迫胆总管末端引起梗阻性黄疸及胰腺炎,严重病例可发生胰腺坏死。
本病临床表现有:①憩室引起的症状,间断上腹痛、饱胀、反酸及嗳气;②并发憩室炎的表现,持续性上腹痛,少数可并发上消化道出血;③憩室压迫乳头的征象,不同程度的黄疸和胰腺炎发作。
本病诊断应根据以下各项:①上消化道造影可发现十二指肠降部憩室(肠系膜侧)距肝胰壶腹2.5cm之内;②ERCP可观察到十二指肠降部憩室及其周围黏膜是否有充血、水肿,憩室内是否有炎症病变,以及十二指肠乳头部有无炎症改变及肿瘤或结石发现;③超声显像表现为胆总管全程增宽(包括胰头部位胆总管),胆囊增大及肝病变,无胆总管内结石及癌肿,无胰头癌等表现;④血胆红素增高(以直接胆红素增高为主),并发胰腺炎时血清淀粉酶增高。
超声显像图像见第52例附图1～5。
第52例附图1 胆汁性肝硬化,肝尾叶增大
第52例附图3 胆总管炎性狭窄(慢性)
第52例附图2 胆囊增大
第52例附图4 胆总管内径0.46cm,其内充满点、条状回声,为慢性炎性梗阻表现,本例诊断为继发性胆汁性肝硬化
第52例附图5 脾大(不如乙型肝炎肝硬化脾大明显)
(富京山 张秋霞)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
