患者男性,57岁,上腹不适、食欲减退1个月来诊。患者于1个月前开始发生食欲缺乏,肝区隐痛、上腹胀满、间断腹泻。无恶心、呕吐,有轻度低热,消瘦明显。外院B超报告原发性肝癌。笔者超声显像显示肝内多个转移性形态相似、大小不等的低回声结节,肝内血流丰富,并可引出波动性血流频谱。于胰体部位发现5.8cm×4.7cm不规则、不均匀低回声肿块,超声提示胰腺癌(胰体部),肝内多发转移。
【讨论】
1.关于转移性肝癌 转移性肝癌又称继发性肝癌,是指身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝的肿瘤。肝是最大的实质器官,血源丰富,是其他脏器恶性肿瘤最易转移并继发的器官。胃肠和胰腺的癌瘤可经肝门静脉转移至肝;肺癌、皮肤癌及转移至肺的乳腺、肾、生殖腺的癌瘤可由血行播散经肝动脉至肝;乳腺癌、淋巴肉瘤可通过淋巴系统转移至肝;胃癌、胆囊癌可直接浸润肝。转移性肝癌在欧美国家较为多见,高出原发性肝癌20余倍。我国原发性肝癌发病率较高,转移性肝癌发病率与原发性肝癌大体相当。肝内发生转移癌表示原发癌已属晚期。
在肿瘤治疗前后及随访中,超声显像检查能较早地提示肝内有无转移性病灶存在。一般直径＞0.5cm的癌瘤,现代高分辨超声显像诊断仪都可显示。但如果癌肿位于肝右叶上段接近横膈处或位于远场区可能漏诊,需仔细寻找。来自不同脏器的转移性肝癌,超声显像大多数特征性不强,难以判断其原发癌所在脏器,因此,对原发灶不明确的肝转移癌有必要进行超声引导下组织学活检,有利于确定原发癌的组织学特征和部位。
转移性肝癌的鉴别诊断同本篇第59例。
2.关于胰腺癌 胰腺癌早期无特异性症状,多数仅表现为上腹不适或隐痛、钝痛和胀痛等。因此,89%以上的患者就诊时已属晚期。部分就诊的患者也因与胃肠和肝胆疾患混淆而误诊。根据肿瘤所在部位不同,首先出现的症状也有所不同。胰头癌以腹痛、黄疸和上腹饱胀不适最多见。体尾部癌则多以腹痛、背痛和腹部包块多见。
胰腺癌早期容易侵及胆道,大约80%的胰头癌患者具有黄疸。除了胰腺癌直接累及胆管下端外,还可以通过胰腺内淋巴管转移至胆管周围,造成“围管浸润”现象。25%的患者早期可发生十二指肠受侵,多数胰腺癌早期即侵犯腹膜后组织。除了直接侵犯外,相当一部分是沿胰腺神经丛扩散。90%的患者具有不同程度的神经周围浸润。50%可累及肝门静脉或肠系膜上静脉,甚至导致血栓形成。胰体尾癌可侵犯脾静脉,造成血栓形成和区域性肝门脉高压。晚期患者可侵犯肠系膜上动脉、脾动脉、横结肠、胃、肾和左侧肾上腺。胰腺癌的多中心起源比较少见,少数患者可沿胰管扩散。最常见的转移方式是局部淋巴转移和肝转移。早期淋巴转移多见于胰十二指肠后淋巴结和胰腺上缘淋巴结。
胰腺癌的疼痛多位于上腹部,呈持续性的钝痛和剧痛,可向腰背部放射。黄疸是胰头癌的特征性症状,由于胰腺癌有围管浸润的生物学特性,黄疸可早期出现。随着胆道梗阻的加重,大便呈陶土色。小便呈酱油色,并出现全身皮肤瘙痒。黄疸一般呈进行性加重,但约10%的患者黄疸也可出现波动。消化道症状主要有食欲缺乏,个别患者有恶心、呕吐,甚至黑粪和腹泻。产生这些症状的原因除了肿瘤代谢产物对机体的毒性外,还与胰管、胆管等梗阻造成的消化吸收障碍有关。与其他肿瘤不同的是,胰腺癌患者早期即可以有消瘦、乏力。体重明显下降是其突出特点,可达10～20kg。
胰腺癌的特征为肝及胆囊肿大、腹部包块和腹水,这多表示疾病处于进展期或晚期。约60%的患者出现肝大,25%的患者出现黄疸,并可触及肿大的胆囊,10%可触及腹部包块,5%的患者有腹水。
胰腺癌超声显像为胰腺部位的不规则、不均匀、低回声肿块(占80%),并向胰腺表面隆起。其与周围胰腺组织分界不清,呈浸润性生长。肿块后方回声可显衰减。癌肿块对周围脏器血管可有压迫侵犯现象,如胰头癌可使胆总管和胰管扩张,引起梗阻性黄疸,也可压迫下腔静脉使其移位。尚可发现癌肿包绕侵犯肠系膜上动脉、腹主动脉及肝门静脉等血管。弥漫性胰腺癌(全胰癌)超声显像表现为胰腺弥漫性肿大,形态失常。
早期体积小的胰腺癌也称为可切除癌,临床多无明显症状,易误诊为胃炎、十二指肠溃疡或肝胆系统炎症。癌肿块直径多＜2cm,尚未侵犯胰腺被膜,无局部淋巴和血管转移。超声显像检查不易,由于癌肿体积小,胰腺形态可无改变。体积较大或靠近胰腺被膜者,胰腺可有局部肿大,肿块边缘较为清晰,超声显像为低回声,常无伪足浸润,胰管和胆总管也无扩张。超声导向细针组织学穿刺活检有助于诊断。
超声显像图像见第60例附图1～8。
第60例附图1 转移性肝癌
男,57岁,消瘦、食欲缺乏,上腹痛,腰背痛。图示肝右叶低回声肿物
第60例附图2 肝多发窦性肿物,肝内多发低回声肿物,形态相似,大小不等,为转移性肝癌表现推测来源于腺体(外院诊断原发性肝癌)
第60例附图3 转移性肝癌血流显示(血流形富)
第60例附图5 肝动脉血流频谱
第60例附图7 胰体癌血流显示
第60例附图4 肝动脉血流十分丰富(肝内转移癌病灶多)
第60例附图6 上腹肿块,判定在胰体部位
第60例附图8 胰体癌血流频谱
(富京山 赵红梅)
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