患者男性,51岁。因复查肾囊肿来做腹部B超检查,发现肝、脾增大,追问病史,患者有30余年饮酒史,250ml/d以上。否认肝炎病史及接触史。近5年多次健康体检肝未见异常,双肾囊肿。丙氨酸氨基转移酶76U/L,乙型肝炎病毒学指标为阴性,胆固醇12.7mmol/L,三酰甘油6.6mmol/L,本次超声显像检查肝增大,肝被膜不光滑呈颗粒状,肝内血管不清晰,肝实质回声弥漫增强,肝门静脉1.7cm,脾中度增大(厚度6.8cm),胆囊增大,胆总管1.68cm。超声显像诊断为酒精性肝硬化、肝门静脉高压、脾大、胆囊增大、胆总管增宽、双肾囊肿。
【讨论】 酒精性肝病是由于长期大量饮酒引起的一种酒精性肝损害,其肝病理改变为酒精性肝炎、酒精性脂肪肝及酒精性肝硬化。酒精性肝病男性多见,但女性对酒精较男性更敏感。如每日饮用乙醇在50～60g[酒精(g)＝饮酒量ml×乙醇度数×0.79(乙醇比重)]以上则饮酒人均会出现脂肪肝,但为可逆行病变,戒酒数周后肝可恢复正常。如每日饮用乙醇在160g,可发生脂肪性肝炎,8年便可发展成为酒精性肝硬化。WHO提出酒精中毒是当今世界第一公害,其毒性作用可累及全身主要脏器,首先是引起肝损害,欧美国家肝硬化病因50%～90%为酒精中毒。我国近年来有上升趋势,占同期住院肝硬化总数的10%左右。其发病机制主要是乙醇中间代谢产物乙醛对肝的直接损害。乙醛增加脂质过氧化,刺激中性粒细胞,形成超氧化物,通过刺激星状细胞和细胞因子增加胶原合成,与磷脂结合影响细胞膜功能,干扰线粒体内转运链;抑制细胞核修复;激活补体;干扰微管功能引起肝细胞内水及蛋白潴留、肝细胞肿胀。乙醇转变为乙醛过程中,辅酶I(NAD)与还原型辅酶I(NADH)比例下降,减少乙酰辅酶A形成,抑制三羧酸循环,脂肪氧化减少,肝内脂肪酸合成增多,形成脂肪肝、酒精性肝炎,严重者发展成酒精性肝硬化。本病轻者可无症状,但一般多有食欲缺乏、恶心、呕吐和腹胀等症状。急性酒精性肝炎或有发热和腹痛,可酷似急腹症。有肝大伴有触痛,血清胆红素可正常或中度升高,血清转氨酶可升高。重症者可出现腹水、黄疸、血中中性粒细胞计数升高,凝血酶原时间延长及肝性脑病。对长期大量饮酒者如出现以上临床表现,应考虑本病之诊断。
1.酒精性肝病病理表现
(1)轻症酒精性肝病:病人临床症状改善轻微,肝功能正常或轻度异常,诊断主要靠详细了解患者饮酒史,并结合临床、肝穿刺活检。此型中可见酒精性肝病的基本病变,如大泡脂变、灶状气球样变、坏死灶伴多形核白细胞浸润及小叶中心窦周纤维化,但病变程度较轻,均在Ⅰ级范围。由于病变较轻,肝小叶结构无破坏,戒酒后可以完全恢复。
(2)酒精性脂肪肝:此型患者临床症状较轻,有不同程度肝大,肝重量达2.0～2.5kg,甚至达3kg以上(正常为1.2～1.5kg)。肝色黄,边缘钝。镜下大部分病人的脂变为大泡性脂变,主要见于肝腺泡2及3区分布,严重者弥漫分布。
(3)酒精性肝炎:酒精性肝炎发生于慢性嗜酒者,往往发病前有短期内持续大量饮酒史。酒精性肝炎可无症状但通常伴有非特异性消化道症状,肝大,实验室检查酶指标增高,25%肝损伤严重,病人可有发热、厌食、黄疸、白细胞增高,也可出现肝衰竭或肝性脑病。
(4)酒精性肝纤维化:各种慢性酒精性肝病均伴有不同程度的肝纤维化,酒精性肝纤维化作为一个独立类型,近十几年才被学者采用。酒精性肝纤维化的基本病变包括:窦周纤维化、终末静脉纤维化、汇管区及汇管区周围纤维化、桥接纤维化(间隔形成)。根据纤维化的范围及程度不同,酒精性肝纤维化分为轻、中、重度。各类中均可伴有脂变及炎症,后二者的程度均轻于纤维化的程度。轻度酒精性肝纤维化镜下特点为明显的窦周纤维化,并有少数纤维间隔形成,但小叶结构保留。中度酒精性肝纤维化范围广或出现中至重度窦周纤维化,纤维间隔多,致小叶结构紊乱,此阶段部分病人可出现肝门静脉高压体征,包括食管静脉曲张,脾大及腹水,继续发展进入重度酒精性肝纤维化即早期肝硬化。
(5)酒精性肝硬化:酒精性肝硬化病理特点为小结节性肝硬化、肝大。早期酒精性肝硬化结节甚为细小,镜下特点为肝细胞结节小,再生不明显,汇管区尚保留。纤维化自终末肝静脉周围,沿3区与汇管区间,形成较宽的含扩张血窦的血管纤维间隔,常沿3区将小叶腺泡分隔成微小结节。
酒精性肝硬化早期可无症状,而于检查其他鉴别时意外发现。如患者出现食管静脉破裂才有肝硬化症状,其临床表现与其他病因肝硬化大致相同,主要表现为肝功能损害及肝门静脉高压的症状。有不明原因低热、食欲缺乏、恶心、呕吐及腹泻。严重者出现黄疸、神经精神障碍、肝大而有压痛及蜘蛛痣。酒精性肝硬化多有肝大,质地较坚实,若合并肝炎则有压痛,晚期肝多有缩小,脾大,其增大程度与肝门静脉压力增高程度无相关性。以后出现腹水、腹壁下静脉及食管胃底静脉曲张等其他肝门静脉高压的表现。此外,还有睾丸萎缩,男性乳房肿大也可出现。酒精性肝硬化失代偿期可有肝性脑病、肾衰竭、呼吸循环功能紊乱等多系统病变表现。酒精性肝硬化还有以下特殊表现:①Dupuytren挛缩,主要见于慢性酒精中毒及酒精性肝硬化,即有掌(趾)肌膜缩短变厚及纤维化而形成的一指(或趾)的畸形弯曲,出现率＞55%。②腮腺脂肪浸润肿大,多呈轻度或中度肿大,无明显症状。③周围神经炎、舌红而疼痛、缺铁性贫血、足癣病及踝部水肿、记忆力减退、思想不集中、失眠、易怒、幻想、抽搐、震颤以及有时出现怪动作。④慢性胰腺炎及消化道溃疡是较常见的并发症,乙醇使钙质沉着于脂肪坏死区形成钙化,从而发展为钙化性胰腺炎。临床表现为腹泻、腹痛、消瘦、黄疸、腹水及糖尿病。⑤有报道患者出现Zieve综合征(黄疸、高脂血症和溶血性贫血三联征)。也可出现低钾血症,尤其是腹泻明显的患者。⑥酒精性肝硬化合并肝癌的发病率很高,80%以上为肝细胞癌、10%为胆管细胞癌,极少数为混合细胞癌。一旦发生肝硬化,即使戒酒也不能防止发生肝癌。酒精性肝硬化合并肝癌的症状是原有症状上再有原因不明的症状恶化、疲乏、衰弱无力等,腹痛也更为严重。肝更加增大且有压痛等。少数因合并发热,癌结节破裂腹腔出血或为影像学检查所发现。
2.酒精性肝硬化超声显像 表现为肝门脉型肝硬化即典型小结节型肝硬化。肝增大以左叶明显,肝被膜不光滑呈结节状(非锯齿状),肝内血管不清晰,肝内回声不均匀,弥漫性增强,肝门静脉增宽,脾大,有的病例伴有胆囊增大,胆总管增宽。酒精性肝硬化诊断需密切结合临床。超声导向肝穿刺肝组织学检查有利于本病的确诊。本病应与肝炎后肝硬化和其他病因的肝硬化相鉴别。应详细询问病史并做有关病毒性肝炎的血清学和免疫学检查。有发热、腹痛及白细胞数增高者应除外胆囊疾病、胰腺炎及消化性溃疡穿孔等的可能。
本例患者30余年饮酒史,超声显像显示肝、脾增大,肝门静脉达1.7cm,胆囊增大,胆总管增宽。在长达7～8年中,每年都有B超常规体检,均未发现肝病变,只能说明一线超声医师的工作质量差,责任心不高,至少应该发现患者的肝、脾增大,为进一步检查提供基本信息。超声医师一定要加强业务学习,提高诊断水平。
超声显像图像见第61例附图1～6。
第61例附图1 酒精性肝硬化
第61例附图2 酒精性肝硬化、肝门脉高压
第61例附图3 酒精性肝硬化、肝门脉高压,门脉内径1.71cm
第61例附图5 脾大,脾静脉扩张
第61例附图4 脾大,脾血流增多
第61例附图6 脾静脉血流显示
(富 玮)
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