患者男性,66岁,上腹不适、间断右上腹痛1个月,外院B超诊断胆囊息肉样病变,来我院就诊。
查体:体温38.6℃,脉搏88/min,呼吸24/min,血压130/90mm Hg。神志清楚,自动体位,检查合作。巩膜及皮肤无黄染,全身表浅淋巴结不大,心肺(－)。腹膨隆,剑突下偏右压痛,未触及明显包块,锁骨上、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结,脊柱四肢无异常。
实验室检查:红细胞3.1×1012/L,血红蛋白91g/L,白细胞9.9×109/L,中性0.78,淋巴细胞0.20,血小板116×109/L,血细胞沉降率106mm/h。肝功能正常。甲胎蛋白(－)。尿常规(－)。
胸部X线片:正常。
心电图:正常。
超声显像检查:肝形态大小正常,肝实质回声不均匀弥漫性增强,肝门静脉正常,脾稍大。胆囊壁增厚,胆囊内可见1.1cm×0.8cm不规则中低回声区,内有血流显示,并可引出搏动性血流频谱。超声提示:弥漫性肝病、胆囊癌,脾稍大。
【讨论】
1.胆囊癌(carcinoma of gallbladder) 是胆道系统中常见的恶性肿瘤,好发于50岁以上女性,男女之比约为1/3,80%～90%的患者伴有胆囊结石,故认为结石是胆囊癌的主要发病因素。近年来发病率有逐渐增多的趋势,本病早期诊断甚为困难,且预后差,手术切除后5年生存率＜5%。胆囊癌大多是腺癌(80%以上),其次为鳞癌,大体形态分为乳头状型、浸润型及混合型。多数为浸润性硬性癌,胆囊壁明显增厚或厚薄不均,亦可浸润邻近肝组织。乳头状癌较为少见,可能为乳头状瘤或息肉恶变而来。大的癌瘤肿块凸入胆囊腔内,可影响胆囊排空功能。如癌肿阻塞胆囊颈可使胆囊增大,囊壁变薄。腺癌又可分为浸润型、黏液型(胶质癌)、乳头状腺癌3种。早期浸润型腺癌仅局限于胆囊颈部壁内,晚期胆囊壁则弥漫性增厚。胆囊癌多见于底部,次为颈部。乳头状癌可单发或多发,突入腔内,晚期胆囊腔消失。完全为巨大肿块所充满。胆囊癌转移迅速,可为直接浸润肝、十二指肠、横结肠等邻近器官,也可转移到胆囊管、肝总管、肝内胆管及肝门周围淋巴结,还可血行转移到肺、胃等处。
在病理上将胆囊癌根据细胞分化程度分为高分化、低分化和未分化癌。根据肿瘤侵犯深度和扩散范围将胆囊癌分为5期。
Ⅰ期:病变局限于黏膜,即原位癌。
Ⅱ期:病变局限于黏膜及肌层。
Ⅲ期:癌肿侵犯全层。
Ⅳ期:癌肿侵犯胆囊壁全层伴淋巴结转移。
Ⅴ期:癌肿侵犯肝及其邻近脏器或有广泛转移。
2.诊断 Ⅰ期、Ⅱ期患者多在术前诊断为胆囊结石或胆囊息肉时,切除胆囊后确认,Ⅳ期、Ⅴ期患者尽管可术前做出诊断,但常失去手术机会。因为胆囊癌的位置与肝密切,淋巴引流途径丰富而且与肝直接相通,故在较早期可有局部和区域肝转移或浸润在肝实质,因此,提高胆囊癌治疗效果的关键在于早期诊断。胆囊癌可通过淋巴转移、局部浸润、血行转移等方式扩散,局部浸润可累及胆总管及肝门部结构和肝,其中肝约占全部转移的62%。淋巴结转移以胆管上、中段淋巴结为主,亦可延肝十二指肠韧带向小网膜、腹主动脉、胰腺周围转移。血行转移可经引流胆囊床的肝静脉扩散到邻近胆囊壁的肝实质。研究证实,胆囊的淋巴引流可分为3个途径。①右侧途径:即沿胆总管经胰十二指肠后上淋巴结或肝门静脉后淋巴结而达主动脉旁淋巴结,约存在于95%的患者中;②左侧途径:经肝十二指肠韧带左侧肝动脉-腹腔动脉-腹主动脉旁淋巴结约＜50%;③肝门途径:向上引流至肝门部,约见20%的患者,胆囊的淋巴引流重要是通过右侧途径,然后注入腹主动脉旁淋巴结。
胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆结石的病史,临床表现为慢性、间歇性上腹痛或急性胆囊炎表现和持续严重梗阻黄疸,但早期无特殊症状和体征。因而常延误诊断,X线胆囊造影多不显影。临床所见胆囊癌相当数量已属晚期。超声显像能显示胆囊壁增厚和腔内肿块,以及胆囊管、肝内外胆管梗阻和淋巴转移灶,从而明显提高胆囊癌的诊断水平。胆囊癌早期术前诊断率由不足10%提高到50%～80%。
临床上对有以下症状和体征者,应考虑胆囊癌的可能。
(1)慢性胆囊炎、胆石症的患者近期症状有变化。
(2)40岁以上的女性,有长期慢性胆囊炎、胆石症病史者,近期疼痛性质和规律发生改变。
(3)右上腹扪及之肿块多因肿瘤或结石阻塞胆囊管、胆囊颈引起胆囊积液、积脓等所致。
(4)大约38%的胆囊癌患者伴有黄疸,胆囊癌患者出现黄疸,则提示肿块已侵犯胆管。
超声显像根据胆囊癌病程发展的不同阶段,其声像图可分为以下4种类型。
隆起型:自胆囊壁向腔内生长,可呈现乳头结节状,菌伞状突起肿块,基底宽、边缘不整,内部回声不均匀,呈中等回声或弱回声。病灶较小。大多为1～2.5cm,小乳头结节常好发于颈部,若合并多发结石可能漏诊,此时应改变体位使结石运动。仔细观察胆囊颈部,提高早期胆囊癌检出率。
厚壁型:胆囊壁呈不均匀增厚,为局限型或弥漫性,内壁多不规则。早期仅轻度增厚,不易与慢性胆囊炎区别。
混合型:较为多见的一种类型,即胆囊壁增厚同时伴有乳头状、菌伞状肿块突入腔内。
实块型:为胆囊癌晚期表现,胆囊腔消失,代之为弱回声或不均匀中强回声,常伴有结石回声的声影。肿块可浸润邻近肝组织使胆囊轮廓不清,易误诊为肝内肿瘤。胆囊肿块亦可侵犯胆囊管、肝内外胆管引起肝内胆管扩张-梗阻性黄疸,还可发生胆囊颈部、肝门部及胰头部淋巴结转移。
CDFI检查时,可在胆囊壁附近和肿块内探及红色血流束,并引出高速低阻动脉血流频谱＜0.40。CDFI对胆囊癌鉴别诊断有很大价值,能够发现＜0.5cm的早期癌瘤。胆囊炎所致胆囊壁增厚则探及不到以上血流信号。
3.鉴别诊断 胆囊癌的鉴别诊断早期主要与胆囊息肉和胆囊腺瘤鉴别,其主要鉴别点为病变大小、有无带蒂及胆囊壁厚度。在病变＞1.2cm,蒂宽、胆囊壁增厚者,应考虑胆囊癌的可能。胆囊癌应注意与原发性肝癌侵犯至胆囊相鉴别,原发性肝癌因多伴有肝炎、肝硬化病史,脾大及AFP升高则有助于鉴别。另外胆囊癌经淋巴结转移至肝门,引起高位胆管梗阻,则应与肝门部胆管癌相鉴别。
实块型胆囊癌需与肝和横结肠肿瘤相鉴别。实块型胆囊癌已无正常胆囊形态,但作为胆囊定位的肝中裂高回声线仍然存在为其重要特征。当肿块内有结石的强回声和声影时,则更支持胆囊癌的诊断。结肠肿块的特征是其黏膜腔有气体强回声表现。厚壁型胆囊癌通常比慢性胆囊炎的增厚更为明显,内壁线多不规则,但早期鉴别困难。
超声显像检查对胆囊隆起型病变有重要的诊断价值,早期胆囊癌呈隆起性病变者占80%～90%。超声显像对胆囊良、恶性肿瘤鉴别有重要作用。良性肿瘤一般在1cm之内,胆囊癌大多超过1cm。而且对胆囊壁和肝多有侵犯。
超声显像图像见第80例附图1～2。
第80例附图1 胆囊癌
第80例附图2 胆囊癌血流频谱
(富 玮)
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