例1.右上腹持续隐痛3个月,黄疸20d——原发性肝癌。
患者男性,48岁。因右上腹不适,持续隐痛3个月伴乏力、食欲缺乏、轻度黄疸和低热,来院诊疗。
查体:体温37.3℃,呼吸20/min,脉搏88/min,血压130/90mm Hg。神志清,发育、营养中等,皮肤及巩膜轻度黄染,五官正常、心肺阴性。腹胀满,肝、脾触诊不满意,腹部可疑移动性浊音。
实验室检查:肝功能:丙氨酸氨基转移酶146U/L,乙型肝炎表面抗原阳性,纤维蛋白原492mg%,甲胎蛋白2250ng/ml。
超声显像检查:肝体积增大,肝被膜不光滑,肝内回声不均匀,肝实质内可见多个块状不均匀低回声,最大3.2cm×2.8cm,并可见部分肝内胆管扩张,胆囊4.2cm×1.8cm,壁厚0.6cm,其内可见多个斑块强回声,CBD 0.7cm,壁厚、不光滑;脾厚6.8cm。超声显像提示肝硬化、原发性肝癌、脾大。
例2.腹胀、发热、黄疸——肝门部肝管腺癌。
患者女性,51岁,腹胀3个月,右上腹痛1个月,黄疸20d,发热1周,急诊入院。患者于3个月前渐感腹胀、食欲缺乏,1个月前发生阵发性右上腹胀痛并向腰背及右肩部放射,进食后疼痛加重;稀便3～4/d。近20d发现皮肤、巩膜黄染,呈进行性加重,伴有皮肤瘙痒,尿少,为橘黄色,大便为浅灰白色。
查体:体温38.7℃,脉搏88/min,呼吸20/min,血压126/80mm Hg,发育、营养中等,急性病容,神清合作,皮肤巩膜明显黄染,全身表浅淋巴结不大,心肺未见异常,腹部膨隆,无肌紧张。右上腹及剑突下压痛,无反跳痛,肝在右肋下1cm,剑突下4.5cm,质地中等。脾及胆囊未触及,肠鸣音存在。
实验室检查:血红蛋白101g/L,红细胞4×1012/L,白细胞15.4×109/L,中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.02,嗜酸粒细胞0.01,血小板110×109/L,血细胞沉降率29mm/h。尿常规:尿蛋白微量,白细胞4～9个/HP。便隐血(＋),血总胆红素318.1μmol/L,直接242.8μmol/L,丙氨酸氨基转移酶186U/L,清蛋白26.8g/L,球蛋白36.5g/L,甲胎蛋白(－)。
上消化道造影:未见器质性病变。ERCP:壶腹乳头型开口正常,胰管充盈良好,位置走向正常,胰腺间质可见造影剂,胆总管中下段充盈良好,至上段肝门处中段左右肝管及胆囊未充盈。
超声显像检查:肝轻度增大,肝内回声不均匀,于肝门部肝管内可见2.0cm×1.5cm不均匀低回声肿块,其近端胆管明显扩张,胆总管中下段不扩张,胆囊缩小。胰、脾、双肾未见异常。超声提示:肝门部肝总管癌肿、阻塞性黄疸(肝内阻塞)。
例3.进行性消瘦,黄疸2周——胆总管癌。
患者男性,60岁,因进行性消瘦2个月,黄疸2周收入院。患者于2个月前,饮酒后右上腹胀痛,皮肤、巩膜黄染,钡餐可疑食管下端肿瘤。治疗中反复出现纳差、厌油。病程中无发冷、发热及白色大便。既往史无特殊。
查体:体温37.2℃,脉搏90/min,呼吸19/min,血压120/90mm Hg,消瘦,慢性病容。全身皮肤、巩膜中度黄染,表浅淋巴结不大。心肺未见异常。舟状腹,肝触诊在右肋缘下4.5cm,质地中等,表面不光滑,肝区及剑突下有压痛,脾为触及,腹水征(－)。
上消化道钡剂造影:可见胃小弯处龛影,十二指肠正常。
实验室检查:黄疸指数80U,凡登白试验呈双相反应,总胆红素145μmol/L,清蛋白/球蛋白比值为3.2g/2.9g,甲胎蛋白(－),丙氨酸氨基转移酶54U/L,血清淀粉酶129U/L,尿淀粉酶220U/L,尿胆红素(＋)。便常规:白色陶土样大便,便隐血(－)。
超声显像检查:显示肝增大,肝内各级胆管均扩张,胆囊增大,胆总管上段增宽达1.7cm,下段可见不规则2.1cm×1.6cm低回声肿块。胰腺未见异常。超声提示:梗阻性黄疸,胆系扩张,胆总管癌。
【讨论】 胆汁淤积是指肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌减少或胆汁流出障碍(胆管梗阻),而使胆汁到达十二指肠流量减少。此时胆汁反流入血,如果血液中胆汁酸增高,而胆红素正常,则称为胆汁淤滞;如果血中胆汁酸和胆红素均增高则称为胆汁淤积性黄疸。胆汁在血中潴留,其成分包括胆汁酸、胆红素、胆固醇、ALP同工酶及脂蛋白等。胆汁淤积症一般以肝门为界限分为肝内和肝外胆汁淤积两大类。病理上肝内胆汁淤积以小叶中央周围胆汁淤积明显,肝外胆汁淤积时,胆汁淤积现象可在叶间胆管见到,肝实质内有胆汁漏出。电镜下有毛细胆管扩张,其内有胆红素管型。临床上特征为黄疸、瘙痒、黄瘤以及消化道症状。
1.肝内胆汁淤积症(肝内阻塞) 肝内胆汁淤积症(肝内阻塞)黄疸的发生是因肝内毛细胆管或小胆管发生阻塞而引起胆汁淤积,其阻塞上方胆管内压力不断增高,胆管扩张,最终导致毛细胆管破裂,胆汁中的胆红素反流入血而出现黄疸。胆汁淤积症时肝细胞多不发生坏死,主要是结合胆红素升高,皮肤多呈暗绿色或绿褐色,患者粪中无胆汁,大便呈灰白色。皮肤瘙痒可以是胆汁淤积的主要或唯一症状,其发生是由于胆汁酸浓度增高,刺激皮肤感觉神经末梢所致,瘙痒的程度与血红素增高可不平行。持续性瘙痒为其临床重要特征,精神刺激后感染可使瘙痒加重。一般肝内胆汁淤积性黄疸比肝外完全阻塞性黄疸为轻,皮肤瘙痒可不如后者严重,皮肤瘙痒可与黄疸同时存在或单独存在,亦可在黄疸后几个月内出现。
黄瘤:皮肤脂质沉着形成黄瘤,发生率根据病因而不同。如原发性胆汁性肝硬化50%病例发生黄瘤斑,其发生与血脂特别是胆固醇水平增高有关,它是胆汁淤积长期持续与严重程度的表现,当胆固醇持续升高达20.8mmol/L,时间持续3个月以上即有可能在皮肤形成黄瘤。好发在眼内眦或手掌皱襞处,也常发生在腕、肘、踝、臂部及会阴等处,可呈多个结节隆起,即黄瘤斑。胆汁淤积发生缓解或晚期有肝衰竭发生,此时血脂及胆固醇合成减少,其瘤则可缩小甚至消失。
吸收不良的症状:由于胆盐减少或缺乏使小肠吸收发生障碍,这是因为胆汁淤积时肠内缺乏胆汁酸,致使脂肪乳化及吸收发生障碍,从而导致一系列的代谢障碍,引起各种临床症状。腹泻为最常见的早期症状之一,呈间歇性或轻度大便增加,严重胆盐减少或缺乏可发生脂肪泻,大便量多,不成形,为淡棕或黄色,恶臭,表面有油腻状光泽。由于食物内营养成分吸收障碍,体重明显减轻,蛋白质吸收不良,出现低蛋白血症和全身水肿。胆汁淤积多年后,由于细胞的损害,患者可出现肝门静脉高压、腹水、低蛋白血症、水肿、食管静脉曲张等。
胆汁淤积症主要是鉴别肝内胆汁淤积与肝外胆汁淤积,两者的鉴别主要从临床表现、生化改变、组织学及超声显像诊断等方面进行。其中特别注意以下特征:肝外梗阻时肝体积增大,慢性肝外梗阻黄疸明显,而肝内阻塞急性者黄疸明显,超声显像表现为胆囊、胆管扩张者为肝外梗阻,而肝内梗阻者胆囊不大;黄疸伴有瘙痒者是胆汁淤积的特征性表现,而肝细胞性黄疸则无瘙痒,肝内胆汁淤积黄疸发生轻微,而肝细胞性黄疸则发生快,恢复时黄疸消失缓慢,灰白色粪便是胆汁淤积黄疸的表现,肝细胞性黄疸则无。ALT及AST在肝内胆汁淤积者＜100U,而肝细胞性黄疸多＞100U。
2.肝外胆汁淤积症(肝外阻塞性黄疸) 肝外胆汁淤积症与肝内胆汁淤积症的临床表现基本相同,其主要表现为黄疸、黄瘤、瘙痒、吸收不良、出血倾向及肝大等,因此两者常很难区别。但肝外胆汁淤积症的多数病因是肝外胆管的结石、炎症及狭窄所致,故临床上常出现右上腹疼痛、发热与寒战、肝大等。肝外胆汁淤积症其非结合型胆红素仍被肝细胞所摄取,并与葡萄糖醛酸结合,但结合型胆红素不能按正常速度排出,致使胆道内压力逐渐升高,而发生胆汁反流入血,其途径有3种:①肝细胞不再将结合胆红素分泌至胆毛细管内,反而进入血窦或淋巴间隙内;②过高的胆毛细管内压使相邻的两个肝细胞分离,胆毛细管与淋巴直接相通;③小胆管因内压增高,使胆汁渗入汇管区结缔组织中经淋巴管吸收入血,此时血中增加的胆红素主要是结合型胆红素,可高达427～510μmol/L,由于结合型胆红素是水溶性的,可经尿液排出,形成胆红素尿,尿色如浓茶,此时患者出现皮肤瘙痒,大便颜色灰白,其皮肤瘙痒症状一般比肝内胆汁淤积症明显。实验室表现为在炎症或胆石引起梗阻性黄疸者中性粒细胞常明显升高,血细胞沉降率加快,十二指肠引流液及血细菌培养多为阳性(尤其是革兰阴性杆菌),由癌症引起者多有贫血发生。血清丙氨酸氨基转移酶一般会升高,如果同时伴有胆管炎症,如化脓性胆管炎时,ALT常可＞400U,长期不恢复者则提示有肝细胞受累的可能。血清ALT明显升高,且较肝内胆汁淤积症明显,是因为肝外胆道阻塞时酶的排泄受阻而反流入血所致。其增高程度与阻塞和持续时间成正比。癌肿患者所致常为完全性阻塞,多数患者ALP明显增高,特别是有癌肿所致者γ-GT明显增高,同时5′-NT及LAP亦可明显增高。
大的胆管发生梗阻可使肝内的瘤体静压升高,对肝组织的灌注产生不利影响,肝内胆汁淤积可以导致炎症反应,开始时为炎性渗出,其后因胆小管周围胶原纤维沉积而产生肝内纤维化,在肝窦血流受到影响时,则出现肝门静脉高压症,进而使肝细胞受到严重破坏而影响肝功能。肝门静脉血液的质和量是维持肝细胞质量的重要因素,当营养不良时可发生肝叶或肝段萎缩。正常胆道时无菌的,在梗阻发生后大约有1/3病例的胆汁中可培养出细菌,常见为大肠埃希菌和粪链球菌,早期时,厌氧菌感染较为少见。
肝外胆汁淤积症是一种常见的临床疾病,国内一组224例梗阻性黄疸患者,其中男性139例,女性85例,就诊时平均年龄为61.3岁。除6例患者病因性质不明外,其他患者的病因均得以确定,其中恶性疾病患者为137例(61.2%),良性疾病为81例(36.2%)。统计结果显示,①胰胆系恶性肿瘤和胆管结石仍是导致梗阻性黄疸的主要原因,原发性胆管癌所占比例有明显增加;②黄疸重、体重减轻以及相对不明显腹痛和发热是恶性梗阻性黄疸的特征;③肿瘤标志物,特别是CA19-9的检测在良恶性疾病的鉴别上起重要作用,但当胆道疾病合并胆汁淤积时CA19-9诊断特异性较低(39.1%);④磁共振胆胰管造影(MRCP)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查准确性高,分别为92.9%和94.1%,两者相比无差异性(P＞0.05),但ERCP可同时发挥诊断和治疗双重作用;⑤手术和介入是目前梗阻性黄疸的主要治疗手段。
超声显像图像见第84例附图1～5。
第84例附图1 阻塞性黄疸
第84例附图3 阻塞性黄疸
第84例附图2 阻塞性黄疸
第84例附图4 阻塞性黄疸,胆囊增大
第84例附图5 阻塞性黄疸、胆总管癌
(富 玮 薛 晴)
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