难治性腹水病因诊断思维

时间：2023-05-01 理论教育版权反馈

【摘要】：腹水是由多种疾病引起的一种症状,其病因有时诊断甚为困难。这些病例中有不少是病因未能确定或诊断错误。由于结核性腹膜炎多为继发性病变,故应在肺、肠道或泌尿、生殖系统寻找结核病灶,对诊断结核性腹膜炎多有帮助。当肿瘤性腹水为渗出液时,其最容易与结核性腹膜炎混淆,尤其是腹膜间皮瘤,由于容易被临床忽视,在鉴别诊断中应加以注意。经统计,男性肿瘤性腹水中肝癌占首位,女性肿瘤性腹水以卵巢癌占首位。

例1.患者女性,48岁,患风湿性心脏病20余年,20年前分娩后经常发生活动后心悸气短,腹胀、下肢水肿、食欲缺乏。超声显像检查肝增大,肝实质回声弥漫增强,肝静脉、下腔静脉、肝门静脉均增宽;脾轻度增大,并有腹水。超声提示为淤血性肝硬化、腹水。当即做心脏超声显像检查,显示二尖瓣狭窄,右心室、右心房及肺动脉扩大。

例2.患者男性,42岁,主因复发性急性上消化道出血入院。临床和超声诊断肝硬化和腹水。查体发现,腹部膨隆,腹水征阳性。肝功能化验指标升高,天门冬氨酸转氨酶210U/L(正常为0～35U/L),丙氨酸转氨酶324U/L(正常为0～35U/L),总胆红素61.1μmol/L(3.7mg/dl)[正常为5.1～17.1μmol/L(0.3～1.0mg/dl)],清蛋白24g/L(正常为35～55g/L)。食管内镜显示食管静脉曲张。笔者超声显像显示肝后下腔静脉膜蹼。肝尾叶增大,肝硬化,肝门静脉高压,脾大(中等度),腹水。

例3.患者男性,76岁,腹胀、下肢水肿、食欲缺乏3个月。超声显像检查发现右肾肾癌并发生肝转移(转移至第二肝门处),下腔静脉癌栓,腹水。超声提示右肾癌、转移性肝癌(第二肝门处)、下腔静脉癌栓、腹水。

例4.患者男性,60岁,2个月来消瘦、腹胀,外院B超发现右下腹肿物,不能确诊。笔者超声显像检查肝、胆、胰、脾、双肾未见异常,腹腔内片状无回声区,在腹膜多处可见2.0cm×3.0cm大小的囊性无回声区。超声提示腹膜多发假性黏液腺瘤、腹水。

例5.患者女性,76岁,5个月来食欲缺乏、消瘦、乏力,间断发热并腹胀,内科诊断消瘦待查,不能确诊。超声显像检查显示腹腔内多发2～4cm大小的,边界清楚的低回声结节,并见片状液性无回声区。超声提示恶性淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤)、腹水。

【讨论】

1.腹水腹水即腹腔内有液体潴留。潴留的液体有漏出液和渗出液两种。漏出液的腹水一般为浅黄色液体,常见于肝硬化、充血性心力衰竭、营养不良、肾病综合征、Budd-Chiari综合征(肝静脉下腔静脉阻塞综合征)等。渗出液的腹水常见于腹膜的炎症,如结核性腹膜炎。恶性肿瘤的腹膜种植转移也可导致腹水,此时腹水内可含有癌细胞,腹水常为血性。有时腹水为乳糜状,见于胸导管或乳糜池受肿瘤或炎症浸润阻塞时,含脂质的淋巴液流入腹腔,致腹水呈乳糜状。腹膜间皮细胞的脂肪变性或腹水中含有大量蛋白亦可使腹水呈乳糜样,称为假乳糜性腹水。

腹水量过多时可压迫胸腔内脏器或大血管而引起相应的变化。若膈肌因腹水被推上移可引起呼吸困难。下腔静脉受压易合并血栓形成。有时由于腹腔内充满腹水,使腹内压增加而发生脐疝。

正常人腹腔内可有少量液体,一般＜200ml。如果腹腔内的液体积聚＞200ml即为腹水。腹水是由多种疾病引起的一种症状,其病因有时诊断甚为困难。当腹水的病因不明确时,其治疗很难收到满意效果,如果经常规治疗,腹水顽固存在或短期消退后又迅速增长在3个月以上不见消退,即称为难治性腹水。这些病例中有不少是病因未能确定或诊断错误。腹水病因的诊断思路,首先要了解腹水的性质,根据腹水外观、比重、细胞计数及白细胞分类、蛋白定性和定量,一般将腹水分为漏出液、渗出液、血性腹水及乳糜性腹水。其中大多数腹水属于漏出液或渗出液。漏出液呈淡黄色、透明、不凝固,比重常低于1.018,细胞数常＜0.1×109/L,多为间皮细胞和淋巴细胞,Rivalta试验反应阴性,蛋白定量在25g/L以下;而渗出液呈淡黄色或草黄色,浑浊且易凝固,比重一般高于1.018,细胞数多在0.5×109/L以上,Rivalta试验反应阳性,蛋白定量在25g/L以上,但以上这些数据不能绝对化。临床上有不少病例腹水化验结果有几项符合漏出液,而其他几项又符合渗出液,因此,要得到正确的判断,不仅要依靠腹水化验结果,还必须结合全面的临床资料进行深入细致的分析。若腹水为漏出液,而临床仅有腹水并无全身水肿,或腹水出现于下肢水肿之前,并有低蛋白血症,其腹水常见的病因为肝硬化。典型表现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、肝功能异常等,此时诊断容易判定。但临床上有些病例缺乏特异表现,除低蛋白血症外肝功能并无明显异常,此时超声显像诊断可提供有价值的资料。上消化道造影可能对食管静脉曲张漏诊,最有帮助的诊断是胃镜,有无食管静脉曲张一目了然。其阳性发现即可有肝门静脉高压存在。肝门脉高压最常见的病因为肝硬化。肝硬化腹水合并结核性腹膜炎其腹水可以接近漏出液,如果肝硬化腹水常规治疗后腹水不消退,患者又有腹痛、发热、盗汗等症状,应高度警惕是否合并结核性腹膜炎。由于结核性腹膜炎多为继发性病变,故应在肺、肠道或泌尿、生殖系统寻找结核病灶,对诊断结核性腹膜炎多有帮助。肝硬化腹水经利尿药静脉输入清蛋白并放腹水,一般应该有效,如果经上述治疗腹水仍然顽固存在,甚至增长,此时应考虑是否在肝硬化基础上合并原发性肝癌,超声显像检查应仔细寻找肝癌病灶,特别是弥漫型肝癌,超声检查有一定困难。若能发现肝门静脉内的癌栓,则诊断成立。

研究资料表明,肿瘤性腹水大多为渗出液(占68.9%),其次为漏出液(占22.3%),乳糜腹水(占4.4%),血性腹水(占4.4%)。当肿瘤性腹水为渗出液时,其最容易与结核性腹膜炎混淆,尤其是腹膜间皮瘤,由于容易被临床忽视,在鉴别诊断中应加以注意。当肿瘤性腹水为漏出液时,常误诊为肝硬化或不明原因腹水,肝或胰腺等器官的恶性肿瘤,胃肠道肿瘤或女性盆腔肿瘤,经过规范的仔细的超声检查一般均能明确诊断。许多原发性或转移性恶性肿瘤都可有腹水,有的消化道肿瘤及妇科肿瘤常以腹水为首发征。经统计,男性肿瘤性腹水中肝癌占首位,女性肿瘤性腹水以卵巢癌占首位。其他引起腹水的常见肿瘤有腹膜间皮瘤、胃癌、大肠癌、胰腺癌、子宫癌、恶性淋巴瘤等。恶性肿瘤性腹水产生原因常是多方面的。主要是由于恶性肿瘤转移种植于腹膜或腹腔,渗出液增多;癌组织浸润引起的糜烂出血;癌肿组织压迫肝门静脉或下腔静脉引起腹水。恶性肿瘤性腹水检查表现不一,常见为血性腹水或渗出液,也可表现为漏出液或乳糜性腹水,腹水中找瘤细胞是确诊的重要手段。若阴性时应进一步做超声显像检查、CT或腹腔镜检查。此外,应考虑腹膜间皮瘤,因大量间皮细胞增生渗出形成腹水。腹膜间皮瘤有良性和恶性,主要依靠病理诊断。临床特点是反复顽固的腹水,可伴腹胀、消瘦、发热。腹水为渗出液或血性。临床上易误诊。

以大量腹水、低蛋白血症等在排除肝硬化后应考虑有无肾病综合征。肾病综合征的患者最早出现的是下肢水肿,然后发生腹水,尿常规出现蛋白,尿蛋白定量＞3.5g/24h,其常伴有高脂蛋白血症,经皮质激素治疗后腹水迅速消退。

巨大肥厚性胃病、肠淋巴管扩张症、肠系膜淋巴结结核及克罗恩病引起的肠系膜和肠淋巴管广泛阻塞及过敏性胃肠炎等均可引起蛋白丢失性胃肠病所致的腹水,但病因易被忽视。这一组疾病造成的血浆蛋白由胃肠道大量丢失导致低蛋白血症和周围血肿并可同时存在脂肪和糖吸收不良,表现为严重腹泻。胃肠道X线检查和胃镜检查是确定本组疾病的重要手段,由心瓣膜病引起的慢性充血性心力衰竭严重者可发生大量腹水,腹水为漏出液,听诊并可闻及心脏杂音和慢性充血性心力衰竭的表现。慢性缩窄性心包炎常有肝大及大量腹水,容易和肝硬化混淆。此类患者常有颈静脉怒张,在吸气时扩张更为明显。心脏听诊无杂音,可有心音遥远或第三心音,脉压缩小,部分患者有奇脉。心脏超声显像检查则一目了然,对诊断有重要价值。甲状腺功能减退者也可发生大量腹水,腹水为漏出液,但其蛋白含量高达40～50g/L。如果甲状腺功能减退患者以腹水为主要表现,由于临床甚为少见,常有延误诊断发生。有病例报道原因不明性腹水历经1年之久未能明确诊断,其后发现病人表浅淡漠、怕冷、脱毛,腹水细胞数正常,而蛋白高达46g/L,又经甲状腺功能检查及超声显像检查最后判定为慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺功能减退症。另外,一些少见的腹水病因,如布-加综合征及腹膜假性黏液腺瘤(来源于阑尾或卵巢)在诊断中也应注意。

临床常见腹水病因分类如下。

(1)循环系统瘀滞引起

①肝门静脉高压:肝前性见于有门脉狭窄、闭塞(炎症性、外伤性、血栓性、邻近脏器肿瘤压迫、肝门淋巴结肿大等)、先天性门脉形成异常(海绵状血管瘤等);肝内性见于肝硬化、重症肝炎肝萎缩、肝肿瘤(特别是肝癌)、肝梅毒、肝纤维化等;肝后性见于班替综合征、血吸虫病、肝外肝静脉综合征、下腔静脉闭塞(纵隔肿瘤、肝肿瘤、栓塞、血栓)。

②充血性心力衰竭:原发性见于心瓣膜病、心肌或冠状动脉疾病等、心外膜疾病(特别是慢性粘连性心包炎);继发性见于肺循环障碍(肺气肿、慢性支气管炎)、肺源性心脏病末梢血管抵抗增大(原发性高血压、肾性高血压)、黏液水肿、重症贫血、消耗性疾病。

③淋巴回流障碍(胸导管闭塞或破坏):外伤性见于手术、外伤;外部压迫闭塞见于淋巴结肿大、静脉瘤;闭塞见于丝虫病等。

(2)血浆胶体渗透压降低引起

①肾性:肾硬变、慢性肾炎。

②非肾性:低营养见于营养摄取不足(饥饿、消耗性疾病、恶液质);蛋白合成障碍:肝硬化;营养吸收障碍。

(3)腹膜病变引起

①炎症:急性腹膜炎见于消化道穿孔引起的继发感染(阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆囊脓肿、溃疡性结膜炎、伤寒、痢疾等)。腹壁或腹腔内脏器化脓性疾病的并发症、全身症状的一部分(败血症)、外伤。慢性腹膜炎:结核性腹膜炎、慢性胰腺炎合并腹膜炎、急性腹膜炎慢性变、变态反应性腹膜炎、胰伪囊肿(包裹积液)。

②肿瘤:恶性见于癌性腹膜炎、绒毛膜上皮癌、白血病、霍奇金病;良性:卵巢肿瘤(纤维瘤、囊腺瘤)、子宫肌瘤、后腹膜良性肿瘤、腹膜假性黏液瘤。

2.鉴别诊断

(1)病史

①到过血吸虫病流行区,需考虑血吸虫性肝硬化。

②具有黄疸史者,应考虑肝炎后肝硬化、肝癌等。