闭合性腹部创伤

患者男性,30岁,马戏团演员,1h前在马术训练中,不慎被马臀部坐压其胸腹部,随即发生上腹疼痛,急诊入院。超声首诊肝、胆、胰、脾、肾未见异常,其后2h患者上腹疼痛不减,再次申请B超检查,笔者超声显像检查发现肝被膜光滑,于左肝内叶可见星状裂隙,为低-无回声区。胆、胰、脾、双肾未见异常。超声诊断为腹部闭合性损伤,肝实质中央破裂。

【讨论】 腹部创伤根据创伤性质分为穿透性腹部创伤(如刀伤、弹伤等)和非穿透性腹部创伤即闭合性腹部创伤(如挤压伤、爆炸伤等)、医源性创伤(如内镜检查、腹腔穿刺、腹膜透析、钡灌肠造影等所致腹部损伤)。根据受损脏器又可分实质性脏器损伤(如肝、胰、脾、肾等)及空腔脏器损伤(如胃、肠、膀胱等)。穿透性腹部损伤时,常见受创伤脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、腹膜后血管、肠系膜及大网膜、脾、横膈、肾、胰、十二指肠等,其中以下腔静脉、胆道、十二指肠、胰及膀胱等创伤病死率最高;闭合性腹部创伤最常受伤脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜及胰腺等,其中以肝、横膈及腹膜后脏器损伤病死率最高。

诊断时除病史、体检、实验室检查(包括血细胞比容、WBC、尿常规、血清淀粉酶等),X线检查(确定有无骨折、异物、气腹、腹膜后积气及腰大肌病变等)以及超声显像检查(肝、脾、胰、肾损伤及其周围血肿、胃肠、膀胱、肋骨及腹壁损伤等)。腹部创伤的严重性与是否伴有内脏损伤及受损脏器的数目、程度有关。对穿透性腹部创伤,临床主张常规剖腹探查,因闭合性腹部创伤有时不易判断有无内脏损伤,故临床决定是否手术常有困难。及时做全面仔细的超声显像检查对临床诊断和治疗帮助甚大。从临床方面讲,若发现下列情况之一时,应立即进行手术探查:出现腹部游离气体、腹膜刺激症状和体征、在排除其他原因条件下,低血压经治疗未能改善(休克征象)及胃肠道出血等。

1.闭合性腹部损伤 腹部损伤中的70%～80%为闭合性损伤,多由交通事故或空中作业时跌落伤及搬运重物时挤压等工伤事故或地震时受伤引发。患者常为多发性损伤。有颅脑损伤者说不清病史,四肢创伤者疼痛剧烈易掩盖腹部症状。故当有多发性损伤时对腹部创伤应特别注意,以防漏诊。腹部实质性脏器,如肝、胰、脾、肾等质地软脆,血液循环极为丰富,受伤时易破裂引发腹腔内出血或腹膜后血肿。空肠脏器如胃、小肠、大肠、胆囊及膀胱等,在充盈状态下易受伤,使内容物外流,引发腹膜炎。腹部脏器均有韧带或系膜将其固定在一定位置,当腹部受到创伤时,固定的部位(韧带或系膜)易受损伤,如脾蒂、十二指肠空肠曲、回盲部、横结肠和乙状结肠的两端都易发生损伤。

(1)损伤作用机制

①暴力直接作用于前腹壁,将腹部脏器向脊柱强烈挤压。如果胃肠道处于充盈状态,可在挤压的最强烈的部位破裂。如果暴力作用于脐上,胰腺易发生挤压伤。若作用于侧腹壁,肾易受损伤。暴力剧烈时被挤压的内脏向四周冲击,左侧膈肌可被冲击,发生破裂,腹腔内脏器可经破裂处进入胸腔。

②暴力作用于季肋部、肋弓及下胸部,肋骨可骨折。肝、脾等失去胸廓保护易损伤破裂,或受肋骨骨折端穿入肝、脾等内脏而发生损伤。

③暴力作用下腹和盆腔可发生骨盆骨折且可合并膀胱、直肠及后尿道损伤,充盈的膀胱易破裂。

④腹部脏器还可受到间接暴力而损伤,如当快速行驶的汽车突然停车,乘车人员的腹腔内移动度较大的脏器,由于惯性而易导致其固定的部位撕裂伤,如肠系膜根部、十二指肠空肠曲或脾蒂等处。举重或搬运重物时,如动作突然或过猛过快,也易发生此类型损伤。

(2)临床表现

①全身情况:病人常处于精神过度紧张状态,面色苍白、出冷汗及皮肤发凉。有意识障碍的应考虑有颅脑损伤的可能。呼吸浅而促,以胸式呼吸为主。如有胸部损伤,可发生呼吸困难。由于剧烈腹痛而出现脉快、血压升高。但休息后可恢复正常。如伤后有内脏出血,则脉搏增快变弱、血压下降,最后出血休克。胃、十二指肠破裂可引起强烈的腹膜化学性刺激,早期症状即出现脉快、血压下降等休克表现,短时间多可好转,随后继发细菌性腹膜炎时,又再恶化。回肠、结肠破裂时,由于肠内容物刺激较小,早期可无血压、脉搏改变。

②腹痛:为腹部损伤的主要表现。若有持续性、难以忍受的剧烈疼痛,说明腹腔内有严重损伤。早期病人诉说的疼痛最严重部位常是损伤的部位。肝、脾、胰、胃、十二指肠的损伤可有肩胛区牵涉痛。肝、十二指肠损伤可放射到右肩胛区;脾、胰、胃损伤多放射到左肩胛区;部分腹膜后十二指肠的破裂的病例可发生睾丸痛和阴茎异常勃起;肾破裂和大血管损伤可引起腹膜后大出血,产生持续性剧烈腹痛和腰痛,而以腰背痛更明显;腹部闭合性损伤早期可没有明显腹痛;回肠、结肠穿孔早期也可无腹痛;少量腹腔出血和尿外渗时腹痛也不明显,在诊断时应注意。

③恶心、呕吐:胃肠破裂、腹腔出血、胰腺损伤或肝外胆管破裂,其内容物流出,均可刺激腹膜,引起反射性恶心、呕吐。细菌性腹膜炎发生后,呕吐是肠麻痹的表现,多为持续性。

④腹部膨胀:腹胀是腹部闭合性损伤较晚期表现。腹膜炎所致的肠麻痹发生后腹胀很明显。腹膜后大出血也可引起反射性腹胀。

⑤胃肠道出血:胃和十二指肠损伤常致呕血,多伴胃液和食物残渣,常在受伤后不久发生。若伤后间隔一段时间后,在伴有右上腹痛或绞痛后呕血,应考虑肝内胆道损伤出血。受伤后排出鲜血样粪便,说明结肠或直肠有损伤。伤后数小时才排出柏油样便,说明小肠以上有损伤。

⑥血尿:肾、输尿管、膀胱及后尿道的损伤可出现血尿,应结合超声显像检查加以鉴别。腹部创伤病人做尿液检查十分重要。

⑦腹部压痛与肌紧张:腹部压痛、肌紧张及反跳痛是腹腔内空腔脏器破裂引起急性腹膜炎的主要表现。压痛和腹肌紧张明显的部位即是损伤脏器的部位。腹壁挫伤亦可出现压痛和腹肌紧张,但病人平卧休息时腹痛可减轻,腹肌收缩时腹痛加剧。腹膜后损伤腹部出现深压痛,但无明显的腹肌紧张和反跳痛。腰背压痛明显,有时可出现腰肌痉挛。若腹膜后出血渗入腹腔内,则与腹腔内损伤不易鉴别。

⑧腹部浊音和肠鸣音:胃、结肠破裂时叩诊可发现肝浊音界消失。腹腔内出血和膀胱破裂时叩诊有移动性浊音。破裂出血的脏器部位常可出现固定性浊音。内脏损伤早期即可有肠鸣音减弱或消失,急性腹膜炎时甚为明显。腹膜后损伤或脊髓损伤时亦可有肠鸣音减弱或消失。

(3)诊断程序:首先应判定腹部有无脏器损伤,再判定损伤脏器的部位和严重程度,同时还要判定有无腹部以外的对生命威胁较大的复合伤。

①腹部有无脏器损伤:要详细询问受伤情况、受伤部位、受伤到就诊时的病情。如果病人有意识障碍,应向护送人员详细了解病情。在询问病史的同时立即进行全身检查,测量脉搏、血压、呼吸、体温;观察皮肤有无创伤、皮下出血、瘀斑;有无肋骨骨折或骨盆骨折。要反复仔细进行腹部、叩诊和听诊。特别要注意腹部压痛和腹肌紧张的部位和程度,同时立即测量血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数、白细胞计数和分类、尿常规检查以及做急诊超声显像检查。当有以下情况时应考虑有脏器损伤:早期出现休克,特别是出血性休克;有持续性剧烈腹痛、恶心与呕吐;有呕血、便血及血尿;有移动性浊音,肝移动性浊音消失等;有明显的腹部压痛和腹肌紧张。

②确定损伤脏器(定位诊断):腹部实质性脏器(肝、脾、胰、肾及肠系膜等)损伤主要表现为腹腔内出血及腹膜后血肿;腹部空腔脏器(胃、肠、胆道、膀胱等)损伤主要表现为腹腔内或腹膜后感染;临床尚需注意可有两类脏器损伤同时存在。为此,要根据不同的临床表现,结合腹部超声显像检查进行分析和判断。

膈肌受到刺激而引起反射性肩痛常提示膈肌附近脏器有损伤。腹膜后血肿因压迫刺激内脏神经可引起腰背痛和腹胀。泌尿道损伤除有血尿外,常引起下腹部和外阴部疼痛。X线胸腹部检查,如膈下有游离气体,是胃肠破裂的可靠依据。左膈升高、胃泡右移、胃与横结肠距离增宽是脾破裂的间接征像。右下胸肋骨骨折、右膈升高、运动受限,提示肝损伤可能;腹部平片(正侧位)如见腹膜后积气、肾轮廓清晰则提示有十二指肠腹膜后破裂;骨盆骨折提示有膀胱、直肠损伤的可能。左下胸部肋骨骨折时要警惕脾破裂,特别是迟发型脾破裂之发生。脾破裂发生时有严重腹痛。

③腹腔穿刺吸液:经过以上检查及严密观察仍不能确定诊断可施行腹腔穿刺吸液,对早期诊断腹腔内出血及膈下无游离气体的胃肠破裂有帮助。对于伴有颅脑损伤的昏迷患者更为必要。由于充满气体的肠襻位于前腹,而液体则积于腹腔两侧,临床多从侧腹部抽吸腹腔内液体。若吸出不凝固血液在0.1ml以上,则为穿刺液阳性;此时腹腔积血在100ml以上;若吸出血液迅速凝固则为误伤血管;吸出浑浊液体,镜检有脓细胞,说明腹腔内有急性感染;吸出黄色有尿味液体则为膀胱破裂。腹腔穿刺吸液在90%的腹腔脏器损伤病人可获得阳性结果。腹腔穿刺吸液在超声引导下进行更为可靠。

(4)肝损伤:肝闭合性损伤多为钝性暴力损伤,可由直接暴力,如拳击、足踢右季肋部引起;也可由间接暴力,如从高空坠落,肝受到冲击时破裂。肝损伤常伴有严重的出血性休克,并因胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎和继发感染。肝破裂可为真性破裂,即肝被膜和肝实质同时破裂;也可能是被膜下破裂,包括比较表浅的包膜下破裂和肝实质中央破裂。肝破裂多发生在肝右叶。肝破裂的主要临床表现是腹腔内出血和腹膜刺激征。真性破裂因大量失血可引起休克,血液和胆汁流入腹腔,刺激腹膜引起剧烈腹痛、肌紧张、压痛及反跳痛,并有右肩牵涉痛和呃逆。右侧腹部叩诊浊音并为移动性。直肠指检在直肠前壁有饱满隆起感。被膜下破裂的损伤较轻,血肿局限于肝被膜下,无失血性休克,也无腹膜刺激征,仅有肝区的胀痛和触痛。严重的被膜下破裂可由于继续出血组织坏死、感染等而转变成真性破裂,较深的中央破裂很容易继发感染而形成肝脓肿。若同时存在肝内胆管破裂,血液可经胆道进入十二指肠,表现为上消化道出血。

2.超声显像 显示肝损伤表现为以下特点。①肝真性破裂:即肝实质和被膜均破裂。超声显像显示肝被膜回声中断(右肝多见)肝实质损伤区为不规则的无回声区。在膈下区、肝下区、肝肾间隙及腹腔内出现液性无回声区。超声导向穿刺抽吸出不凝固血液便可明确诊断。超声显像在检查肝的同时,还应仔细检查胆、胰、脾、肾等脏器。②肝实质中央破裂:超声显像显示肝被膜回声完整,无损伤表现,但在肝实质中央区域可出现不规则回声减低区或无回声区。有继发感染时则有肝脓肿表现。③包膜下血肿:超声显像显示肝被膜局部隆起,肝实质受压,肝被膜完整光滑。在肝包膜和肝实质之间出现梭形无回声区,其后伴有回声增强。

超声显像图像见第104例附图1。

第104例附图1 肝外伤破裂

(富京山)