患者男性,24岁,建筑工人。于工作中从高空跌落致左肋肋骨骨折,急诊入院。骨科按骨折处理。入院后2周突然发生腹痛,不伴恶心、呕吐及腹泻。内外科急会诊未能明确诊断。超声显像检查发现脾稍增大,于脾上段内缘发现不规则无回声区,其内未见彩色血流,同时在腹腔内发现片状液性无回声区,超声显像诊断为外伤迟发型脾破裂出血,腹腔积液(血腹)。
【讨论】
1.关于脾损伤 脾是一个血供丰富而又比较脆弱的器官,包膜极薄,借韧带悬吊着,轻微的创伤便可以使脾或韧带内血管破裂而引起大出血。在腹部创伤中,脾破裂最常见,单纯脾破裂(占40%)病死率为5%～10%;同时伴有其他脏器损伤时,病死率可达15%～25%。早期诊断、早期治疗可降低病死率。创伤性脾破裂可分为开放性和闭合性两种。开放性创伤由弹伤或戳伤所致;闭合性创伤为跌落、拳击或车祸等直接及间接暴力引起。病理上可分为真性破裂和包膜下破裂,以真性破裂多见。真性破裂是脾实质和包膜同时破裂,可有血液流入腹腔内。大的破裂或粉碎性破裂及脾蒂血管撕破则发生急性大出血,短时间即可导致死亡。包膜下脾破裂约占闭合性脾破裂的15%,为脾实质损伤破裂,包膜完整,血液聚集在包膜下,形成血肿,可暂时无内出血表现,待血肿张力加大或活动时致使包膜破裂,发生腹腔内急性大出血-延迟性脾破裂,约75%发生在受伤2周内。自发性脾破裂多发生在有病变的脾,较少见。在上腹部手术中,有时因拉钩使用不当或过度牵扯而损伤脾,引起破裂出血,是为医源性脾损伤。
2.脾损伤临床及病理表现 临床常见的脾破裂多为外伤性。闭合性脾破裂都是由于左季肋部或上腹部的挤压伤及撞击伤引起,常伴有左下胸部的肋骨骨折,因左下胸部肋骨骨折失去了对脾的保护作用,脾受到撞击或挤压而发生损伤破裂。闭合性脾破裂约85%为真性破裂(脾实质和被膜同时破裂),病人发生剧烈腹痛。疼痛开始局限于左上腹,由于血液流进腹腔,渐引起全腹疼痛,但仍以左上腹最为明显。血液刺激膈肌亦可引起左肩部疼痛。脾破裂出血较快者,短时间内即可出现明显的内出血症状(休克):烦躁、口渴、心悸、出冷汗、面色苍白等。有的病人还伴有恶心、呕吐等症状。体格检查可发现病人血压下降、脉搏细速,如果出血缓慢,虽有大量出血(1000ml以上),收缩压仍可维持在正常范围内,出血迅速者短时间内收缩压可降至80mm Hg以下,全腹有明显压痛和肌紧张,以左上腹最为显著。叩诊可有移动性浊音,左上腹叩诊可呈固定浊音(血块凝结),肠鸣音减弱或消失,体温常升高。闭合性脾破裂中有15%患者受伤后有一段较长的间歇期,是为包膜下血肿形成或脾被膜的破裂口不大,由于血液凝固及大网膜包盖而暂时不出血。当压力增高到一定程度即冲破被膜而发生腹腔内大出血,此种情况多在受伤2周内出现。有时因外伤后时间间隔较长,病人完全忘记受伤,亦有迟发脾破裂出血。对这类病人要特别提高警惕,及时做腹部超声检查。开放性脾破裂病人在左胸或左上腹有伤口,这种病人常合并有其他脏器损伤,如肋骨骨折、胸膜、肺、膈肌损伤或胃肠及肾损伤。可有腹腔积液合并血胸,病情多严重,病死率较高。自发性脾破裂多没有明显的外伤史,其脾常因病变而增大,可见于血吸虫病、肝硬化、肝门脉高压、疟疾、伤寒、传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等。这种有病变增大的脾可由于轻微的外伤或腹肌强烈收缩如呕吐、打喷嚏、用力排便、猛烈跳跃等引发脾自发破裂。由于本病没有明显的外伤史,诊断比较困难。早期由于内出血不明显,常误诊为急性胃肠炎或肠痉挛等内科疾病,因此延误诊断。内出血明显后,仍有不少病例误诊为消化道穿孔出血,以上是造成病死率增高的原因。由于手术不当引起脾损伤破裂为医源性脾破裂,在施行胃和左半结肠手术或经腹行左肾上腺手术时,由于牵拉脾,可造成脾损伤破裂。有时脾和周围脏器或膈面有粘连,术者伸手进行腹腔探查时,亦可将脾撕裂,引起出血。如果在上述手术中及时发现脾破裂并及时切除脾,预后较好,如术中未能发现脾破裂,则术后可因内出血而再次剖腹。
3.脾破裂超声显像表现 本病由于脾实质挫伤或破裂出血及血肿可引起脾大,患者均有左上腹明显压痛。脾破裂超声显像表现常根据脾破裂的类型和病期不同而不同。
(1)脾实质挫裂伤:正常脾实质回声甚为均匀,脾挫裂伤可引起脾实质损伤、出血及血肿。超声显像可见片状强弱不均的回声,随病情发展可形成局限性的片状无回声或低回声区,短期复查可有明显的变化,回声由强变弱、小片状无回声区融合成较大无回声区。
(2)包膜下脾破裂血肿:包膜下脾破裂血肿超声显示为脾的膈面或外侧包膜下梭形或不规则形低至无回声区(血肿)。其内有时可见条状回声光带为机化组织,表示血肿时间较长。
(3)真性脾破裂:真性脾破裂超声显像显示脾包膜连续性中断,脾实质出现裂口,一直延续到包膜破裂。严重脾破裂脾常失去正常轮廓形态。脾上极破裂时超声扫查常发生困难,有时扫查不到脾包膜破裂,此时脾周围可探查到片状无回声区为脾周围积血表现。当显示有腹腔游离积液(血)征象时,表示病情严重。腹腔大量积血时,可在整个腹腔、盆腔、肠间隙、肝周围及膈下均可见液性无回声。
超声显像图像见第105例附图1～4。
第105例附图1 脾破裂
第105例附图2 脾破裂血流显示
第105例附图3 脾破裂,腹腔积液(血)
第105例附图4 脾破裂,腹腔积液(血)
(富京山 张秋霞)
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