患者男性,60岁,左腰部不适伴间断性低热2个月入院。患者于2个月前无任何诱因发生左腰部左上腹不适,体温38.1℃,轻咳,无痰。无尿频、尿急、尿痛及血尿。2次血细胞沉降率分别为6mm/h,93mm/h。查体:体温37.6℃,脉搏88/min,呼吸20/min,血压120/80mm Hg。慢性病容,左上腹似有包块。血、尿常规正常,晨尿找抗酸杆菌为阴性。同位素肾图显示左肾排泄延缓曲线。超声显像检查肝、胆、胰、脾、右肾未见异常。于左肾下段可见一个6.3cm×5.8cm,边界清楚的不均匀中高回声区,并有彩色血流伸入其内。超声提示左肾肾癌。
【讨论】
1.关于肾癌 肾癌是泌尿外科较常见的恶性肿瘤,发病率仅次于膀胱癌。近年来其临床发病率有逐步增加趋势,发病年龄多在40岁以上,高峰年龄为60岁,男女之比为2.4∶1。吸烟、肥胖、职业(炼焦、印刷、石油、石棉制作等)工人长期接触有害化学物质,可能是致病的危险因素。遗传因素所致的肾癌发病年龄较早,有多灶性和双侧发病趋向。
肾癌的组织形态学特征与细胞遗传学有密切关系。因基因变异的数目和部位不同,产生各种不同病理类型的肿瘤。其恶性程度和临床过程也不尽相同。
典型肾癌为透明细胞和(或)嗜色细胞,癌细胞起源于近曲小管。透明细胞型肿瘤呈圆形,结节状或分叶状,有假包膜,切面呈黄色或灰白色,偶有小囊肿形成、出血或钙化灶。癌细胞胞质富含糖原和脂质,HE染色呈透明或空虚。
肾癌肿块多发生在肾上、下极,常为圆球形,直径可为5～15cm,亦可为分叶状,有包膜,切面呈黄色,瘤体内可见出血、坏死及钙化。临床主要症状为无痛性血尿和腹部肿块。过去教科书曾把肾癌的症状归纳为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿、肿块和疼痛或发热三大症状,实际这都是晚期表现。目前超声显像等影像检查可在临床出现症状前作出诊断。近年一些医院80%的肾癌是在正常体检时发现的,从而得以早期治疗,预后较好。因此,必须强调40岁以上的人应定期体检,而且必须把肾超声显像作为检查内容。肾癌超声显像在瘤体较小时(2～3cm)呈高回声,瘤体在4cm以上时多为低回声。肿瘤继续增大,内部可有坏死、出血、钙化,则为不均匀回声。肾癌一般边界较为清楚,大多向肾包膜隆起,或向内挤压肾盂肾盏。其转移主要为血行转移,常在肾静脉和下腔静脉中形成癌栓。肿瘤还可向邻近的肾包膜、脂肪组织、淋巴结及同侧的肾上腺浸润。亦可向远处脏器转移如肺、纵隔、骨骼、肝、中枢神经系统和甲状腺等。
超声显像检查对肾肿瘤的诊断敏感率高,可显示肾实质团块回声。肾轮廓局限性增大,边界清楚,多呈低回声球体状肿块,凸向肾周或压迫肾盏或集尿系统。但较小的肿瘤偶会被忽略。少数肿瘤呈不均匀回声,伴钙化者呈强回声。肿瘤坏死、液化呈边缘不规则的无回声区。肾门淋巴结肿大有时也可在超声显像检查时发现。CDFI可发现肾腔静脉癌栓和瘤内动静脉瘘。
2.鉴别诊断 成年人最常见的是肾癌和肾盂肿瘤,主要症状是血尿,因此最重要的是血尿的鉴别诊断。婴幼儿最常见的是肾胚胎瘤,主要症状是腹部肿物,所以腹部肿物的鉴别诊断是最重要的。血尿在泌尿系肿瘤、非特异性感染、结核、结石等均可出现。但亦各有其特点。肾肿瘤血尿特点为无痛性间歇性全血尿。非特异性感染引起的血尿常伴有全身感染和膀胱刺激症状,尿内可有大量脓球。结核性血尿为终末血尿,病程进展缓慢,血尿出现前常先有长期的尿频、尿急、尿痛的症状。肾和输尿管结石可引起血尿,但出血量不大,且伴有疼痛。膀胱肿瘤可引起无痛性血尿,临床较难鉴别。但如排出较大血块,同时伴有尿频、膀胱疼痛时,应考虑膀胱肿瘤;若排出的血块呈细长条状,并出现腹部肿物及腰痛时,则诊断为肾癌。经膀胱镜和泌尿系造影检查,更可明确诊断。但也不除外肾与膀胱同时存在肿瘤之可能。先天性多囊肾也有肿物、疼痛和血尿症状,但一般肾为双侧增大,增长缓慢,可触及多数结节或囊肿,并有肾功能不全及高血压病等症状。还要注意鉴别其他内科疾病引起的血尿,如肾炎、出血性疾患、药物过敏等原因引起的血尿,结合临床及病史,可以鉴别。但必须指出的是,约有30%的肾癌既无肉眼可见的血尿,显微镜下亦无红细胞增多。因此超声诊断至关重要。
超声显像图像见第110例附图1～3。
第110例附图1 肾癌
第110例附图2 肾癌
第110例附图3 肾癌血流频谱
(刘东娜)
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