肾盂肾炎”年

患者女性,36岁,因尿频尿急反复发作4年,曾在多家医院门诊按“泌尿系感染、肾盂肾炎”诊治,效果不明显,无腰痛、腹痛病史。近1个月来尿频加剧,但尿量较少,曾有血尿发生,伴左侧腰部钝痛,以“血尿待查”收入院。查体:体温37.5℃,脉搏78/min,呼吸、血压正常。一般情况尚好,发育正常,营养中等,心、肺听诊无异常,腹软无压痛,肝、脾不大,腹部腰部未触及包块。左肾区轻叩击痛,脊柱四肢无异常。实验室检查:血常规:血红蛋白106g/L,红细胞3.75×1012/L,白细胞4.7×109/L,中性0.60,淋巴0.40,血细胞沉降率31mm/h。肝功能正常。非蛋白氮1.46mmol/L。尿常规:白细胞(),红细胞()。超声显像检查:双肾失常态,以左肾明显,肾被膜不光滑,皮质、髓质分界不清,肾实质及肾盂肾盏处可见多个不规则高回声,无声影,最大直径2.1cm,肾内可见小片状低至无回声区。超声显像提示:双肾结核,以左侧明显。

【讨论】

1.肾结核(renal tuberculosis) 是全身结核病的一部分,其原发病灶几乎都在肺内,亦偶见继发于骨关节结核、肠结核和全身粟粒性结核。结核杆菌可经血液、尿流、淋巴管或直接蔓延到达肾,其中绝大部分经血行感染。结核杆菌主要在肾小球毛细血管丛中发展成为结核病,形成微结核病灶。其中大部分可全部愈合,不引起任何症状。如果患者对结核病免疫力低,病灶不愈合,则发展为髓质结核病(临床结核病),多数为单侧。患有髓质肾结核后,病变进行性发展,肾乳头发生溃疡坏死,病变蔓延到肾盏时,形成空洞性溃疡。然后累及肾盏、肾盂和全肾。肾盂结核性纤维化造成梗阻时,形成无功能的结核性脓肾。结核病灶扩展到肾周围时,可发生结核性肾周围炎和肾周围寒性脓肿。肾结核病灶可发生钙化,可呈散发钙化灶,亦可使全肾成为弥漫性钙化肾。肾结核病灶侵入肾盂后,可从黏膜表面、黏膜下层及尿内的结核杆菌扩展到输尿管和膀胱。凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状时,除有引起膀胱炎的明显原因外,都应考虑肾结核的可能性。慢性膀胱炎最常见原因是肾结核,尤其是经抗菌治疗无好转者或尿培养无细菌生长者皆应考虑肾结核。

2.肾结核超声显像表现 依肾结核不同病理改变而各异,并无明显特征。国内学者把肾结核的声像图分为4型或5型。即肾盂扩张型(扩张回声型)、干酪空洞型(混合回声型)、结核脓肿型(无回声型)、纤维硬化型(强回声型)和钙化型(似结石型)。实际上这几种病变类型往往混合存在,变化很多。硬化型以纤维化为主。干酪空洞型是肾结核最常见的病理变化,可局限于肾的一部分或影响到全肾,最后成为结核性脓肾。钙化型是整个病变肾有大量钙盐沉着。轻型肾结核时,肾尚无破坏,肾超声显像一般无异常发现。重型肾结核超声显像显示肾轮廓增大,形态不规则。受累严重的部分往往比肾其他部分明显增大。有结核性脓肿者可发现圆形低回声区,如囊肿内为稀薄脓液则透声良好,内无光点或有少许光点。干酪样脓液透声较差,囊肿内表现有较多光点。囊肿发生钙化时,在其表面呈现弧形强光带,其后可有声影。当肾结核伴有肾积水时,则有肾积水超声显像特点。当肾结核钙化成为油灰肾时,超声显像为弧形强光带,伴有大片声影,其深部结构包括患肾腹侧的肠段均不能显示。肾结核发生结核性脓肾或伴有肾积水时,超声显像有些像肾积水,但其内含有低回声光点,且轮廓不清晰;肾结核含有干酪样物质时,超声显像有些像肾肿瘤,但这种表现往往为多处,又经常伴有肾积水和钙化灶等;有钙化病灶时,超声显像又与肾结石类似,但钙化灶往往在肾表浅的肾实质部位,而且回声不如结石强;伴有肾外形局部隆起者,又有些像分叶肾,但肾的内部结构往往显示不清。超声显像有以上特点即与某病似与不似时,应考虑为肾结核。肾结核可累及输尿管、膀胱、前列腺和附睾等处。超声显像有各自表现。肾结核的超声显像诊断尚需结合临床。

3.鉴别诊断 凡有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状时,除有引起膀胱炎的明显原因外,都应考虑肾结核的可能。慢性膀胱炎的最普通原因是肾结核,尤其是经一般抗非特异性感染诊疗无好转者,若合并终末血尿,更应以肾结核为初步诊断而进一步检查。膀胱炎患者如尿培养无细菌生长,则肾结核的可能性很大。若培养发现其他细菌时,并不能除外肾结核。男性患生殖系结核的病人都必须注意同时存在肾结核的可能,即使没有泌尿系症状也必须查尿,注意尿内有无结核杆菌。肾结核的特点就是原发病虽在肾,却很少有肾本身的病状,几乎全表现在膀胱方面。泌尿系检查若有异常,也多由合并的附睾结核等病变引起。

尿检查对肾结核诊断有重要意义。尿一般呈酸性反应,为肾结核尿的特点,但必须是新鲜排出尿。若尿存放过久,则往往用于尿素分解而使尿转为碱性。尿有蛋白、白细胞、红细胞。尿沉淀涂片抗酸染色在50%～70%的病例可查出结核杆菌。清晨第一次尿的检查阳性率最高,与留24h尿的检查结核杆菌结果相似。若能做结核杆菌培养和豚鼠接种,阳性率可达90%。尿结核杆菌检查是诊断肾结核病的关键,对诊疗也有决定性意义。因肾结核的结核杆菌常间断、少量排出,检查应连续进行3次。凡对结核杆菌有抑制的药物,若先停药1周,可提高尿检阳性率。

凡是尿内查出结核杆菌的病例,都应诊断肾结核。尿内查出结核杆菌虽可做出肾结核的诊断,但并没有完成诊断的全部要求。因为只有了解肾结核破坏程度,另一侧肾是否正常,以及膀胱病变的严重程度等情况后,才能制订全面诊疗计划,所以进一步检查是必要的。

泌尿系造影在肾实质有明显破坏时才出现改变。早期肾乳头坏死表现肾盏阴影边缘不光滑如虫蛀状,肾盏失去杯形,严重时形成空洞。若肾盏颈部结核病变纤维化狭窄或完全堵塞时,可见空洞充盈不全或肾盏完全不显影。局限的结核性脓肿亦可使肾盏、肾盂变形或出现压迹。若全肾广泛性破坏时,排泄性泌尿系造影由于肾功能低下或完全丧失,表现为“无功能”,不能显示典型的结核性破坏病变,逆行性泌尿系造影有时能显示多数空洞性破坏阴影。输尿管结核溃疡和狭窄,在造影片上表现为输尿管僵直、虫蛀状边缘、管腔狭窄,有时尚可见输尿管钙化阴影。膀胱镜检查早期可见黏膜充血水肿、浅黄色粟粒样结核结节,以三角区及两侧输尿管口为著。后期结核溃疡,膀胱镜检查充水时易出血,溃疡处肉芽组织可能误诊为肿瘤。

肾结核的鉴别诊断主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断。非特异性膀胱炎常突然发生,并可反复发作,时轻时重,血尿与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起是结核性膀胱炎以尿频开始,逐渐并持续加剧,并无发作性加重。血尿都在膀胱刺激症状一段时间后才出现。但在结核性膀胱炎时,可合并非特异性感染,资料报道约为20%。绝大多数为大肠埃希菌,通过细菌性检查才能确诊。膀胱尿道梗阻性病变引起的尿频、尿急、尿痛均在排尿困难症状以后发生,多数伴有非特异性感染。膀胱结石的膀胱炎在排尿时可有尿线突然中断,伴有尿道内剧烈疼痛。膀胱肿瘤的膀胱刺激症状都在长期无痛血尿以后才出现,肿瘤有浸润或邻近三角区,而肾结核血尿多在长时间尿频以后,以终末血尿为其特点。

超声显像图像见第111例附图1～6。

第111例附图1 肾结核

第111例附图2 肾结核

第111例附图3 肾结核

第111例附图5 肾结核

第111例附图4 肾结核

第111例附图6 肾结核

(富　玮)