进行性少尿周

患者男性,34岁,10d前因感冒、发热(38.0～39.5℃),咽干、乏力,尿常规蛋白(),红细胞(＋),按肾炎治疗效果不著,2d来尿量减少至400～500ml/24h,口内有异味,食欲缺乏,急诊入院。

查体:体温38.5℃,呼吸22/min,脉搏92/min,血压140/90mm Hg。颜面水肿,心肺(－),腹软无压痛,未扪及包块,腹水征(－)。

实验室检查:尿蛋白(),白细胞微量,红细胞10～15/HP。尿蛋白定量262～523mg/24h,尿红细胞形态:均一80%,多形20%,血象:血红蛋白66～87g/L,白细胞6.9×109/L,分类正常,血小板288×109/L。血细胞沉降率(血沉)106mm/h,C反应蛋白19.4mg/L。血清钙1.97mmol/L,肌酐清除率(CCr)3.92～6.96ml/min。清蛋白27.2g/L,总蛋白48.6g/L,三酰甘油2.36mmol/L,Ig A 750～900mg/L,IgG 2.96～5.06g/L,Ig M 100～400mg/L。C3 56～102mg/L,C4 188～256mg/L,钾、钠、氯、二氧化碳结合力、胆固醇、碱性磷酸酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、胆红素均正常,乙型肝炎5项。

超声显像显示:双肾明显增大(左肾12.1cm×5.6cm,右肾11.9cm×5.3cm),肾皮质、髓质分界清楚,肾皮质厚度1.5cm,其回声弥漫增强,肾髓质厚度及回声正常,肾盂肾盏不扩张,超声显像提示为双肾弥漫性病变、急性肾衰竭。

【讨论】

1.急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是临床急症。近几年来,轻型、单一脏器衰竭的存活率已有明显提高,但重危患者,特别是创伤、大手术后或严重感染患者的病死率仍高达70%以上。急性肾衰竭是人体各脏器衰竭经治疗后能完全恢复功能的器官。因此,预防急性肾衰竭发生、早期诊断并中止其病情的进展,已成为目前急性肾衰竭临床和研究工作中的一个重要课题。

我国急性肾衰竭发病概况:1993年,中华肾病学会统计我国急性肾衰竭6669例患者发病概况。临床统计急性肾衰竭中,40岁以下成年人占50.3%,41－60岁占33.6%,60岁以上占15.3%。内科病因中,流行性出血热占首位,为29%;药物中毒占17.1%;生物毒(青鱼胆中毒、蛇咬伤和毒蕈中毒等)占15.1%;感染为11%;肾小球疾病为16.8%。外科组中,挤压伤、灼伤和其他创伤占外科病因的30.2%;胸及脑外科手术后占25%;胆道疾患与胰腺炎占9.6%。产科组中,妊娠子痫占44.8%;产后急性肾衰竭占27.1%。儿科组中,药物中毒占53.7%;流行性出血热占16.7%;肾小球肾炎占11.1%。

临床按病因分类将急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类,这有助于临床诊断思维。

(1)肾前性衰竭:肾前性衰竭系指循环血容量减少,使肾血流量急骤下降。或心排血量减低,导致肾循环不良。临床上对每一例急性肾衰竭患者都要判断有无肾前性因素,因为肾前性因素可发展为缺血性急性肾小管坏死,亦可加重其他种类实质性急性肾衰竭的程度。在已有实质性急性肾衰竭基础上,若有轻微血容量不足或心排血量降低,可使血肌酐成倍升高。所以,判断肾前性因素及其程度对实质性急性肾衰竭的合理治疗和预后估计十分重要。常见病因如下。

①急性血容量不足:包括肾性多尿,如糖尿病、过度利尿、失盐肾病等;胃肠道丢失体液,如呕吐或腹泻等;皮肤失液,如灼伤或大量出汗等;大量出血;体液转移至第三间隙,如腹膜炎或胰腺炎等。

②心排血量减少:急性心肌梗死、严重快速性心律失常、充血性心力衰竭、心脏压塞、手术后低心排血量综合征(如心瓣膜换瓣术后)、急性肺栓塞。

③周围血管扩张:麻醉或使用降压药后;感染性休克或过敏性休克。

④肾血管阻力增加:血管收缩药(如去甲肾上腺素等)、前列腺素抑制药。

(2)肾实质性衰竭:实质性急性肾衰竭指各种肾实质疾病发生不同病理改变的急性肾衰竭。它是急性肾衰竭中最常见的类型。一般分为急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾小球和(或)肾小血管病变,以及急性肾血管病变等急性肾衰竭4类。确定肾实质性急性肾衰竭诊断后,必须对上述4类不同性质病变进行鉴别诊断。肾实质性衰竭的常见病因如下。

①急性肾小球肾炎及小血管炎:急性感染后肾小球肾炎、急性快速进展性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征、Ig A肾炎、硬皮病、全身性小血管炎、溶血性尿毒症综合征、亚急性细菌性心内膜炎。

②肾血管病变:肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成、恶性或急进性高血压病。

③急性间质性肾炎:感染性、药物性、代谢性。

④急性肾小管坏死:缺血性、肾毒性(如药物、重金属及生物毒等)、急性溶血。

(3)肾后性衰竭:肾后性衰竭系指各种原因尿路梗阻引起的急性梗阻性肾病,占急性肾衰竭病因的3.5%～8%,其中又以输尿管结石梗阻最为常见。常见病因如下。

①尿路梗阻,包括:膀胱肿瘤、前列腺肿大、功能性神经源性膀胱、尿道损伤及炎症水肿、狭窄等。

②双侧输尿管梗阻:主要有结石、肿大淋巴结压迫、血块阻塞、腹膜后纤维化。

2.急性肾小管坏死 急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)是急性肾衰竭最常见的类型,占75%～80%。它是由于各种病因引起肾缺血和(或)肾毒性损害导致肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电解质和酸碱平衡失调。根据尿量减少与否分为少尿(无尿)型和非少尿型两种类型。少尿型急性肾衰竭在临床上占绝大多数。急性肾小管坏死的主要病因传统上分为急性肾缺血和急性肾毒性损害等两大类。但血管内溶血和某些感染引起者亦不少见。有时肾缺血和肾毒性因素可同时存在。

(1)急性肾缺血:急性肾缺血是ATN最常见的类型,部分是由于肾前性因素持续作用和进展,造成较长时间肾缺血、缺氧而引起ATN。胸、腹部大手术或手术后大量出血或输血、各种原因休克与休克纠正后、体外循环心脏复跳、同种肾移植恢复肾血液循环和心脏复苏等都属于肾缺血再灌注的病况。

(2)急性肾毒性损害:肾毒性损害主要为外源性肾毒性,如药物、重金属和化学毒物及生物毒素等。

(3)传染性疾病:如流行性出血热、钩端螺旋体病等引起ATN。其中以出血热最为常见。出血热的病理基础是全身小血管出血性损害,重型者病死率甚高,应强调早期施行透析治疗。

(4)急性溶血及血管内溶血:如不相配合的异型输血、各种体外循环造成的红细胞破坏、免疫性疾病引起的溶血贫血危象、各种原因的血红蛋白尿、疟疾流行区的黑尿热、恶性疟疾及抗疟药物如伯氨喹及奎宁等引起的溶血。另外挤压、创伤和非创伤横纹肌裂解引起大量肌红蛋白沉积肾小管,也造成与溶血相似的肾损害。急性肾小管坏死的发病机制是多环节的。肾血流动力学改变和急性肾小管损害等为主要因素。

急性肾小管组织损害部位、性质和程度随病因和疾病严重程度而异。肾的主要病理改变为肾增大、苍白、重量增加。切面皮质苍白,髓质暗红色。光镜检查见肾小管上皮细胞变性、脱落和坏死改变。管腔内充满脱落的肾小管上皮细胞、管型和渗出物。肾毒性物质引起者,肾小管病变主要分布在近曲小管近端,而氯酸盐引起者在中、后段。砷化物引起者可累及整个近曲小管。上皮细胞的变性、坏死多累及细胞本身,分布均匀,肾小管基膜表面完整或缺陷,肾间质水肿等。有时间质尚有明显炎症细胞浸润。一般至病程1周左右,坏死的肾小管上皮细胞开始再生,并很快重新覆盖于基膜上,肾小管的形态逐渐恢复正常。肾缺血所致者,小叶间动脉末梢部分最早受累且程度严重。故皮质区小管,特别是小管髓襻升段和远端小管的病变最为明显,上皮细胞呈灶性坏死随缺血程度加重,病变发展波及肾小管各段和集合管,故病变分布甚不均匀,常呈节段性分布。从近曲小管直至集合管均可有散在性分布,小管上皮细胞坏死、脱落和脂肪变性。受损严重部位的小管基膜也可发生断裂、溃破,以致管腔内容物进入间质,引起间质水肿、充血和炎性细胞浸润。此外,尚见皮质小管收缩,髓质小管扩张、淤血。若病变累及邻近小静脉,可引起血栓形成或间质出血,出现血尿。肾小管上皮细胞基膜损害严重者,细胞往往不能再生,该部位为结缔组织代替,故缺血性损害恢复时间较长。电镜检查可发现肾小管上皮细胞腔面的微绒毛断裂和脱落,TEC的线粒体肿胀、线粒体嵴消失和线粒体膜破裂,初级和次级溶酶体增多,吞噬空泡亦可见有增多现象。TEC严重损害时尚可见到线粒体、高尔基体等细胞器崩解、溶解甚至完全坏死。血栓性微小管病ATN,肾微血管有血小板和纤维蛋白等透明物质沉积,阻塞微血管腔。受损的血管壁常有灶性坏死及炎症,肾小球可有轻度系膜细胞增殖及缺血性改变,甚至出现肾小管硬化。少数病例可出现双侧广泛性肾皮质的肾小球和肾小管坏死。

ATN临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起代谢紊乱和并发症等三方面。ATN病因不一,起始表现也不同。一般起病多较急骤,全身症状明显。根据临床表现和病程的共同规律,一般分为少尿期、多尿期和恢复期3个阶段。

ATN最突出的特征是患者尿量明显减少,每日尿量持续少于400ml者称为少尿;少于50ml者称为无尿。ATN患者少见完全无尿,持续无尿者预后较差,此时应除外肾外梗阻和双侧肾皮质坏死。由于致病原因和病情轻重不一,少尿持续时间不一致,大多为1～3周。研究显示,肾毒性者持续时间较短,而缺血性者持续时间较长。

根据原发病因,急骤进行性氮质血症伴少尿,结合临床表现和实验室检查,一般不难做出ATN诊断。确定诊断主要依据血肌酐和尿素氮测值。血Cr浓度相对恒定,目前仍以血Cr为诊断急性肾衰竭的主要指标,但亦需除外某些药物的影响而造成假性血Cr升高。常见的药物有西咪替丁、长效磺胺、甲基多巴、头孢霉素和酮体等。但值得提出的是临床上由于对急骤、进行性氮质血症的含义无统一标准,不少医师误以慢性肾衰竭的标准来诊断急性肾衰竭,以致延误早期诊断和治疗。急骤、进行性氮质血症指血肌酐在数日内每日增加44.2～88.4pmol/L(0.5～1.0mg/dl)或血肌酐每日增加50%或数日内增至265.2pmol/L(3mg/dl)。

地震致挤压综合征常引起急性肾衰竭,强烈地震可使众多人群被挤压在倒塌的建筑物之下,大批病人发生挤压综合征。若抢救工作能在短时间内开始,约20%伤员可获得解救,仍有40%以上存活者将发生挤压综合征。挤压伤所致急性肾衰竭的发病机制有缺血、代谢、创伤和肾毒素等因素参与。挤压伤早期因肢体受压造成受压部位肌肉损伤,肌膜通透性增加,水分、钠等溶液快速进入肌肉并堆积在肌肉内,引起肌肉细胞肿胀、肌体高度肿胀、肌内压增高,血容量急骤减少。临床发现广泛肌群挤压几小时即可使相当于细胞外液的量进入受损肌肉,故很快即可出现低血容量休克。因此,早期积极扩容十分重要,它可预防不可逆休克。坏死或受损伤部位肌肉释放大量钾、肌球蛋白、磷、尿酸进入细胞外液、加上细胞外钙进入受损肌肉内造成低钙血症以及休克和急性肾衰竭引起代谢性酸中毒,加重高钾血症所致心血管抑制、严重心律失常、休克和急性肾衰竭。横纹肌断裂、肌球蛋白沉积肾小管造成肾小管阻塞。肾小管腔内液反流入肾间质造成间质水肿。故在容量恢复,血流动力学稳定后即应充分渗透性利尿,冲洗沉积肾小管内肌红蛋白,消除肾间质水肿,缓解、减轻受压肢体水肿。

为预防挤压引起ATN,应尽早积极治疗休克以维持循环,应在灾区就开始治疗。若静脉内补充液体不足或延迟到6h以上才开始治疗,极易发生ATN。

在鉴别诊断方面,病史十分重要,应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻。确定为肾实质性ATN后,尚应鉴别是肾小球、肾血管或肾间质病变引起。不同病因的ATN在早期有不同的治疗方法。如过敏性肾间质病变和肾小球肾炎引起者多需糖皮质激素治疗,而肾小管坏死引起者则不能用激素。

3.超声显像检查 对诊断急性肾衰竭能起到重要作用。肾前性急性衰竭时,肾本身无病变,一般由心力衰竭、血容量减少引起的肾血流量减少所致。超声显像肾结构无异常发现,彩色多普勒检测可发现肾血流量减少。肾前性肾衰病如不能及时去除,持续肾血流量减少可导致肾实质损害,发展为肾性急性肾衰竭。肾后性肾衰竭一般由尿路梗阻所致,常见病因是结石、肿瘤或前列腺肥大等,发生肾盂积水,肾实质因挤压受损害。超声显像可以发现肾盂积水及导致积水之病灶。诊断肾后性急性肾衰竭较为容易。肾性急性肾衰竭的病理表现为肾增大、肾皮质苍白、肾髓质充血发黑、肾小管坏死和间质水肿。超声显像见肾增大。急性肾小管坏死时,可见肾髓质增大,呈明显低回声。急性或急进型肾小球肾炎可见肾皮质增厚,肾柱亦增大增宽、回声明显增强。

超声显像图像见第113例附图1～2。

第113例附图1 急性肾衰竭

第113例附图2 急性肾衰竭

(富　玮 吴桂君)