患者男性,61岁,因慢性肾小球肾炎、终末肾、慢性肾衰竭,于10个月前行右髂窝肾移植。尿蛋白(
),BUN 12.9mmol/L。超声显像检查移植肾体积明显增大,肾实质明显增厚,其回声弥漫增强。自身肾体积明显缩小为弥漫性、萎缩性病变,超声提示:①移植肾慢性排斥反应;②自身肾为弥漫性、萎缩性病变。
【讨论】 肾移植(renal transplantation)作为晚期慢性肾衰竭患者一种积极治疗方法已取得较为满意的效果。在肾移植前后,供肾者和受肾者都需要做超声显像检查,这对供肾者的安全、手术计划的制订,判定移植肾的功能,以及观察术后的并发症等都很必要。活体供肾者的肾应该健康正常,肾实质无病变,肾盂肾盏无异常。CDFI证实为单支肾动脉,且血流正常,并应提供肾动脉的腔径和长度等解剖情况。肾移植后可能发生一系列并发症,均需进行早期诊断并及时处理。了解这些并发症的方法有实验室检查、超声显像、放射性核素和X线检查,其中超声显像和CDFI检查是最主要的,而且是首选的方法。
肾移植的主要并发症是排异反应(免疫反应),分为超急排异反应和急、慢性排异反应。超急排异反应是术后早期发生的不可逆的体液免疫反应。移植肾迅速肿胀、发绀、皮质广泛坏死而失去功能。急性排异反应发生率高,多发生在术后半年内,为可逆的细胞免疫反应。移植肾体积增大,质地较硬,包膜易剥离。肾实质散在暗红色出血坏死灶。肾锥体乳头水肿,肾盂肾盏黏膜弥漫性出血。临床表现为尿量减少、肾衰竭,可伴有高血压病及发热等症状。慢性排异反应多发生在移植术后半年以后,属体液及细胞免疫均存在免疫反应,进展缓慢。肾体积由增大逐渐缩小,表面凹凸不平,色苍白而质硬,皮质变薄并与髓质分界不清。临床表现肾功能逐渐受损、蛋白尿及血压增高等。此外,肾移植后还可因感染而引起肾盂肾炎、肾囊肿或肾周脓肿、吻合的输尿管受压或狭窄致肾积水、动脉狭窄、阻塞致肾缺血及萎缩等。尚可出现肾静脉血栓形成导致的肾严重淤血、肿胀。因出血、渗尿或淋巴管阻塞导致的血肿、尿性囊肿和淋巴管囊肿等。严重者可因急性肾小管坏死导致肾衰竭。超声诊断以上含液性病变多无困难。超声显像检查移植排异反应可进行动态追踪鉴别。一般应于术后即刻或24h内做超声显像检查,以后每隔3d检查1次。由于移植肾担负双肾功能,所以超声显像显示其代偿性增大(轻度)。CDFI显示动、静脉血流正常(RI＜0.7)。当超急排异反应发生时,超声显像肾体积一般无明显增大,但内部结构紊乱,皮质呈广泛或片状回声减低,肾周可见无回声区。CDFI显示广泛的肾内动脉狭窄,RRI异常增高。急性排异反应时超声显像显示肾明显增大,肾皮质回声增强,肾锥体因水肿亦增大,回声减低。肾窦回声减低,严重者肾窦与肾实质分界不清。CDFI显示肾血流异常。急性排异反应的病理变化是肾小动脉炎和间质水肿,致使肾内小动脉管腔狭窄、不规则,以致闭塞,间质水肿亦压迫血管。CDFI显示血流速度减慢,血流阻力明显增高,RI＞0.7,PI＞1.5则提示急性排异反应。慢性排异反应超声显像肾开始时增大,以后逐渐缩小。肾轮廓粗糙不平,肾皮质变薄,回声增强。晚期不能分辨肾结构。CDFI显示血流减低,RI增高,但不如急性排异反应明显。移植引起的血管并发症以肾动脉狭窄最常见,大多发生在吻合口,还可发生在远端。CDFI显示狭窄处血流速度异常增高。严重者肾可萎缩。CDFI还可发现肾静脉血栓,于静脉腔内见不规则低回声肿块,局部彩色血流不充盈,肾体积明显增大。
超声显像图像见第117例附图1～2。
第117例附图1 移植肾(呈排异反应)
第117例附图2 患者自身肾为慢性肾小球肾炎终末期(无功能肾)
(富 玮)
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