患者男性,73岁,无痛血尿2d。患者既往体健,无胃肠疾病和肾疾病,无便血和血尿史。患者1周前发生腰背部位胀痛不适,伴间断性无痛性尿血2d。外院B超报告膀胱肿瘤。笔者超声显像显示双肾形态大小正常,肾被膜光滑,肾皮质、髓质分界清楚,厚度正常,未见异常回声,左肾盂及左输尿管中等度扩张。于膀胱左输尿管开口内2.5cm处可见不均匀低回声团块,充满整个输尿管,并向膀胱壁浸润延伸。肿块内可见彩色血流丰富。超声显像诊断左输尿管末端输尿管癌,并侵犯膀胱。
【讨论】 原发性输尿管癌比膀胱癌和肾癌发生率低很多,其病理学特征与膀胱癌十分相似。输尿管癌肿起始于输尿管黏膜。癌肿与输尿管壁的关系与膀胱癌相似,但膀胱癌在早期时肿块基底一般较细小,而输尿管癌的肿块基底部大多较宽。若肿瘤浸润深层组织,肿瘤周围常有水肿区域。肿瘤表面则表现为多个淡红色、较短的、部分融合的乳头,癌细胞可侵入基底膜或更深层组织,癌细胞排列一般无秩序,细胞核染色较深,核分裂象多见。当肿瘤侵犯输尿管壁时,常造成管腔狭窄、僵硬、变形。病变进一步发展,肿瘤中心部位可坏死形成溃疡。严重者可造成输尿管梗阻并影响本侧肾功能。尽管从病理形态上看,输尿管癌和膀胱癌近似,但从转移方式来看两者则截然不同。输尿管壁周围的淋巴管甚丰富,壁层较薄,可能是较早发生转移或直接侵犯临近组织的原因。输尿管癌一般转移到腹膜后淋巴结,远处的淋巴结、肝、腰椎和肾。
输尿管癌和膀胱癌、肾癌在临床多发生于50岁左右的人群。男性和女性患者发病率为2∶1,发生部位大多为单侧,输尿管下端最易受累,其次为中段,上段少见。其临床表现与肾癌相似,多为血尿、疼痛和肿块。其中血尿最为常见,占全部输尿管癌患者半数以上。血尿可多可少,可以为大量肉眼血尿,亦可镜下血尿。血尿发生时间不一,可在发病早期出现,也可持续或间断发生。血尿一般不伴有疼痛,但如血凝块造成输尿管腔梗阻,发生输尿管和肾盂积水,则可引起绞痛、恶心、呕吐、腰痛、发热等肾梗阻症状。输尿管癌引起的血尿为均匀的全程血尿,但如肿瘤位于输尿管下端进入膀胱处,亦可发生终末血尿。
本病患者约半数伴有疼痛,疼痛的原因为:①肿瘤或凝血块引起的输尿管绞痛;②肿瘤侵犯输尿管周围组织造成的侧腹钝痛或胀痛。这两种疼痛的性质不同,但程度均较剧烈,常须使用吗啡、哌替啶等镇痛药物才能缓解。若肿瘤侵入膀胱,则可能发生排尿刺激的症状。若肿瘤引起输尿管梗阻,则会有恶心、呕吐及全身发热等症状。晚期患者由于长期疼痛、血尿、梗阻、转移而发生恶病质的各种表现。
本病患者尿常规有红细胞,癌有继发感染和坏死时,尿中有白细胞。尿液的细胞学检查可检到瘤细胞。
本例手术后病理报告为输尿管移行细胞癌。
超声显像图像见第123例附图1～7。
第123例附图1 输尿管癌
左肾盂明显扩张积水
第123例附图2 左肾实质厚度1.53cm;尚属正常(不薄),故肾积水为急性(近期积水)
第123例附图3 左输尿管明显扩张积水
第123例附图5 左输尿管癌血流显示,外院B超误诊为膀胱癌
第123例附图4 左输尿管末端均匀低回声,肿物充满管腔,完全堵塞左输尿管
第123例附图6 右输尿管癌
第123例附图7 右输尿管癌
(富京山 陈明洁)
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