左下肢活动受限

患者女性,53岁,患者3～4个月来左上腹及左腰背部不适、憋胀感,无腹痛、腹胀,无发热。近1个月来上述症状加重,伴左下肢活动受限,行走困难,左下肢不能屈伸,伸展时左腰部疼痛不适,既往B超发现胆囊结石,无其他疾病。外院按腰椎间盘突出症诊疗,治疗效果不明显。患者发病以来无发热、恶心、呕吐、腹泻等。平时从事较重体力劳动,否认肝炎、结核病史。查体:面部轻度水肿,慢性病容,轻度贫血貌,全身皮肤黏膜无出血点及蜘蛛痣,全身表浅淋巴结不肿大,心肺(－)。腹软,肝未触及,脾左肋下3cm,左上腹及左腰部触痛明显,叩击痛(＋),左下肢不能屈伸,双下肢未见异常。实验室检查:血红蛋白96g/L,白细胞8.33×109/L,中性0.73,血小板178×109/L,乳酸脱氢酶(LDH)291U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)42U/L。超声显像检查诊断:肝硬化、脾大、胆囊结石,左肾严重积水,左输尿管起始部结石,左侧腹膜后可见局限性不规则片状无回声区(积尿)。

【讨论】

1.关于脾大 脾大病因较多,按发生机制归纳为5类。

(1)感染性脾大:急性感染性疾病如传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、伤寒与副伤寒、败血症、播散性结核、回归热、钩端螺旋体病及亚急性细菌性心内膜炎等可导致脾大。由于病原体刺激,引起巨噬细胞和淋巴细胞增生导致脾大。慢性感染如结核病、布氏杆菌病、梅毒、真菌感染、疟疾、黑热病及血吸虫病等常伴有脾大。直接侵犯脾的感染,如脾脓肿及脾结核性肉芽肿伴有脾大。

(2)充血性脾大:因脾静脉压力增高,脾血回流受阻,脾淤血、体积增大。常见于各种原因引起的慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)、各种原因所致的肝硬化及门静脉或脾静脉血栓形成等。充血性脾大常伴有腹水。由于红髓内单核巨噬细胞增生、小梁增厚、脾索增宽,故充血性脾大易伴有脾功能亢进。

(3)异常免疫反应所致脾大:类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、风湿热、白塞病及血清病等因机体免疫功能异常亢进,使脾内淋巴细胞和巨噬细胞增生,而出现脾大。Felty综合征是指类风湿关节炎合并白细胞减少及脾大的特殊类型。患者在关节症状出现数月至数十年后,出现中性粒细胞减少或缺乏同时伴有感染,脾大为中至重度。

(4)血液疾病所致脾大:按发生机制可分为:红细胞在脾内破坏增加、脾髓样化生、血液恶性肿瘤细胞浸润、脾组织细胞增生。

(5)脾囊肿与脾肿瘤:脾囊肿包括寄生虫囊肿和非寄生虫囊肿两大类。前者有棘球蚴囊肿,后者有先天性囊肿和假性囊肿(脾血肿退行性变所致)。良性肿瘤包括错构瘤、血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤等。恶性肿瘤有原发和继发两类,前者有淋巴瘤、浆细胞瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤;后者有黑色素瘤及癌转移。淋巴瘤是最常侵犯脾的恶性肿瘤。

(6)其他:结节病、铍中毒、甲状腺功能亢进症、淀粉样变等均可引起脾大。

本例为肝硬化脾大。

2.关于肾积水 超声显像可以方便而直接显示整个泌尿系统结构,包括肾形态大小、肾被膜、肾皮质和肾髓质厚度、肾小盏、肾大盏、肾盂、双侧输尿管、膀胱、前列腺和尿道等器官,以及以上器官的形态、走行、宽度和大小。而且还可以显示以上器官的病变或肾、输尿管及膀胱以外的病变,如腹膜后肿瘤、子宫及卵巢肿瘤或前列腺肥大等病变。尿液是超声显像的天然造影剂,因此,超声显像对尿路扩张及梗阻的显示尤为清晰,对尿路梗阻的部位及病因可以做出明确的判断。

尿路梗阻后发生的肾盂和输尿管内尿液滞留、肾扩大或有肾实质萎缩称为肾积水。梗阻可以发生在尿路的任何部位,上起肾盏漏斗部,下至包皮口。梗阻的原因有机械性的和动力性的。单侧肾积水多为上尿路梗阻引起的,最多见的是输尿管结石。超声显像可发现在输尿管3个狭窄处,即肾盂和输尿管连接部、输尿管跨过髂动脉处及膀胱壁输尿管开口处,显示为枣核样、斑块状强回声光团,其后伴明显声影。其结石近端输尿管、肾盂、肾盏扩张积液。双侧肾积水常由下尿路梗阻引起,最常见为前列腺肥大,大多为明显肥大者,超声显像可显示前列腺体积明显增大、被膜不光滑,其内回声不均匀,并可见双输尿管、肾盂、肾盏扩张、积液,找不到结石强回声。另外,双侧肾积水也可以是两侧上尿路梗阻。梗阻部位越低,对肾不利影响的时间越慢;梗阻部位越高,对肾产生危害的时间越快。这是因为低位梗阻时,膀胱、输尿管均有缓冲作用。此外,肾外肾盂积水时,肾盂向外扩张,对肾实质产生不利影响晚。肾内肾盂积水时,肾盂无扩张余地,较早影响肾实质。肾积水量少时,仅有十几毫升;量大时,可达数千毫升。巨大肾积水均为长期不完全性尿路梗阻所致。急性梗阻的肾盂容量均不大。完全性输尿管梗阻很快导致肾萎缩,肾盂容量也不大。间歇性肾积水是因为尿路梗阻时而缓解,时而加重所致。肾积水随积水程度不同可分为轻度、中度、重度和巨大型积水,积水量达到2000ml以上者称为巨大型肾积水。

肾积水除积水巨大时,在腹部出现肿块外,并无其他表现。间歇性肾积水的腹部肿块可忽大忽小,但造成肾积水的各种原因,如结石、肿瘤、感染等会导致各种症状的出现,如肾绞痛、血尿及发热等。

(1)肾积水的超声显像表现:肾盂积水的基本表现是肾窦回声(集合系统回声)分离,其内出现液性无回声,有饱满扩张感(一般厚度＞2cm),并可见下列各种类型。

①菱角型:菱角型肾积水显示为上下两个肾大盏的肾内肾盂轻度积水。肾小盏尚无明显扩张,肾实质未受影响。

②烟斗型:烟斗型肾积水为肾外肾盂轻度或中等度积水,并合并输尿管积水。肾小盏无明显扩张,肾实质无明显损害。

③调色蝶型:调色蝶型肾积水是重度肾积水的表现,肾盂和各个肾盏均明显积水,肾实质受压变薄。各个扩张积水的肾盏形成大小相似的液性无回声区,排列在积水的肾盂四周,构成一幅调色蝶型图案。

④花朵型:花朵型肾积水也是一种轻度积水,各肾盏和肾盂普遍均匀积水,肾盂形如花蒂,各肾盏就成为花瓣。肾实质未受影响。

⑤肾上极囊肿型:双肾盂双输尿管畸形的肾,其上方一个肾盂常发育不良,无肾盏。这个肾盂一旦发生积水,就颇像在肾上极的一个囊肿。此型肾积水多同时存在输尿管积水,应与肾囊肿鉴别。

⑥巨大囊肿型:巨大囊肿型肾积水是肾外肾盂的重度积水或巨大型积水的表现。肾实质长期受压变薄。肾盂肾盏形成巨大囊腔,颇似一个巨大的囊肿,但仔细在囊腔的外侧边缘探寻,可以找到残存肾柱所形成的不完全的分隔回声,向囊腔内伸入,或找到肾盂输尿管连接部及扩张的输尿管,从而确认为肾积水。

⑦飘动光点型:飘动光点型是肾盂内积液中有稀薄脓液、陈旧血液或组织碎片存在的表现,是合并感染或出血所致。

(2)肾积水与多囊肾或多发性肾囊肿的鉴别

①肾积水的液性无回声区互相通连,肾囊肿的液性区不通连,这在实时超声成像连续切片观察中不难判定。

②调色蝶型肾积水,各肾盏的液性区大小基本一致,排列整齐,呈调色蝶型与多囊肾或多发性肾囊肿的液性区无规则形态不同。

③肾积水可找到不完全的分隔(肾柱),漏斗状积水与输尿管相通,可与巨大肾囊肿区别。

(3)尿路梗阻部位和梗阻原因的判定:超声显像对肾积水的探测,首先是判定是否有肾积水,然后还需确定梗阻的部位及梗阻的原因(病灶)。

单侧肾积水的梗阻部位在上尿路,双侧肾积水的梗阻部位常在下尿路,但亦可在双侧上尿路。双侧肾积水合并有膀胱的梗阻性病变时,则可确定为下尿路梗阻所引起。超声显像可发现的膀胱梗阻性病变有:①残余尿的出现;②膀胱壁增厚和小梁小房的形成;③膀胱憩室形成;④膀胱容量的增大或挛缩性小膀胱;⑤膀胱结石形成;⑥膀胱内的下尿路梗阻因素,如膀胱颈及其附近的带蒂肿瘤、巨大输卵管囊肿和前列腺增生等。

对上尿路梗阻病例应仔细探测输尿管,判定扩张与不扩张的交界处位置,即梗阻的部位。对于下尿路梗阻,若在膀胱内已发现膀胱颈部或后尿道的梗阻因素如上所述,则已可认定为梗阻部位。如膀胱颈部附近未发现梗阻因素,可探查尿道并在尿道及其周围寻找梗阻原因。

对于尿路的梗阻原因,如结石、肿瘤、前列腺增生、输尿管囊肿以及泌尿系的多种多样先天性反常,超声显像多能发现。至于输尿管先天性狭窄、粘连、索带压迫、异位血管压迫等超声显像则不能显示。

急性尿潴留病人临床表现极为痛苦不安,腹部膨隆(尤其是下腹部膨隆),似板状腹,临床多有认为是外科急腹症。超声显像诊断方便而快速,可显示巨大的膀胱及两侧扩张的输尿管和肾盂(肾盂扩张并不严重),肾盏多不显示明显扩张。

超声显像图像见第124例附图1～7。

第124例附图1 肝硬化

第124例附图2 脾大

第124例附图4 左肾严重积水

第124例附图3 胆囊结石

第124例附图5 肾外积液(尿液)

第124例附图6 肾外积液(左腹膜后)

第124例附图7 左肾内外明显积液,致发生左肾部胀痛及左下肢活动受限

(富　玮)