患者男性,39岁,发现左侧睾丸增大月余,无痛,伴有轻度坠胀感。外院B超发现左侧睾丸肿大,不能明确性质。查体发现左侧睾丸较右侧睾丸明显增大,质硬,无压痛。笔者超声显像显示左侧睾丸明显增大,其内为较均匀细点状中高回声,超声提示左侧睾丸实质性肿瘤。
【讨论】
1.睾丸肿瘤(testicular tumor) 约占男性恶性肿瘤的10%,在青年男性则为最常见的恶性肿瘤,可见于男性从婴儿到老年的各个时期,平均发病年龄为34岁左右。睾丸位置表浅,一旦发现肿瘤易被发现。若肿瘤局限于阴囊内,治疗效果良好;发生区域性淋巴结转移时,综合治疗仍可取得满意疗效;远处转移预后不良。因此,早期诊断,及时手术是决定预后的关键。
睾丸肿瘤分为原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又可分为睾丸生殖细胞瘤和睾丸非生殖细胞瘤。前者包括精原细胞瘤、胚胎癌、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤及混合型癌。后者主要有睾丸基质肿瘤、间质细胞瘤、支持细胞瘤等。继发性睾丸肿瘤主要来自网状内皮组织肿瘤及白血病。
睾丸肿瘤发病早期无明显症状。接诊医师应详询病史,仔细检查睾丸形态、质地,是诊断睾丸肿瘤的重要步骤。多数患者为无意中触及一侧阴囊内有无痛性结节,或发现一侧睾丸较另一侧睾丸大或形态不一而就诊。仔细询问病史,30%～40%患者可有轻微坠胀或钝痛。只有少数患者可有急性疼痛表现,多由肿瘤内梗死、坏死、出血或合并睾丸炎所致。此时应注意与睾丸炎、睾丸扭转和外伤等进行鉴别。亦有部分患者存在睾丸肿瘤并发炎症、扭转、外伤、鞘膜积液而就诊。对睾丸病变的患者,均应治疗后随访,以免因某些疾病掩盖了睾丸肿瘤,延误治疗。
发现睾丸近期增大,或患有隐睾者腹股沟区或腹部出现肿块,均应高度怀疑睾丸肿瘤。男性不育患者和有男乳女性化者,应想到睾丸肿瘤的可能。有文献报道不育男性睾丸活检时发现睾丸原位癌,阴囊超声显像检查时发现睾丸内回声异常而临床体检尚不能触及肿块。3%～5%睾丸肿瘤(间质细胞瘤、支持细胞瘤、绒癌)可引起男乳女化。个别患者因睾丸肿瘤转移引起症状,如呼吸困难、腰背痛、颈部肿块等而就诊。淋巴系统肿瘤、白血病、肾移植术后及HIV感染等患者应想到有睾丸转移癌的可能。
体检应仔细、全面,注意年轻男性颈部肿块、男乳女化等第二性征异常、腹股沟区或腹部肿块等,可能对于睾丸肿瘤的诊断提供重要线索。精原细胞瘤多限于睾丸白膜内,无痛,如橡皮样肿块;而胚胎癌可不规则。睾丸炎症时睾丸肿大、触痛明显。伴发炎症、反应性鞘膜积液时,睾丸肿瘤易被掩盖,超声显像检查有助于诊断。睾丸肿瘤发病原因不完全明确,但隐睾发生睾丸肿瘤的机会比正常要高10～14倍,所以隐睾应及时发现,及时治疗,终生随诊。睾丸肿瘤从组织学来源分为生殖性与非生殖性肿瘤。生殖性肿瘤又可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。睾丸肿瘤常常被误诊误治,所以无论多大年龄的男性发现睾丸肿大,尤其是无痛性肿大,要及时到专科就诊。
生殖细胞性睾丸肿瘤:约95%为恶性,成熟型畸胎瘤为良性。常见的恶性肿瘤有精原细胞瘤、胚胎瘤、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤和混合型肿瘤。其中精原细胞瘤占35%～71%。睾丸肿瘤的转移为淋巴和血行途径。前者较后者为重要。淋巴转移常最先累及同侧肾蒂附近淋巴结。血行转移常侵犯肺、脑、肝、骨等器官。精原细胞瘤的转移绝大多数限于腹膜后的淋巴结。胚胎癌、畸胎癌和绒毛膜上皮癌除淋巴转移外,还有血行转移。
非生殖细胞性睾丸肿瘤:少见,仅占睾丸肿瘤的3.5%。这些肿瘤有纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌瘤、横纹肌肉瘤、血管瘤、淋巴肉瘤等。两侧睾丸同时有肿瘤者,常为转移性淋巴肉瘤或白血病累及睾丸所致。
精原细胞瘤(seminoma):超声显像显示睾丸增大,边界整齐。肿瘤内部回声常为中等回声的细小光点,均匀分布,似正常睾丸回声。如果肿瘤弥漫地侵入整个睾丸,声像图显示睾丸肿大。如果肿瘤仅累及睾丸的一部分,超声可以发现肿瘤与正常睾丸的分界。
胚胎癌(embryonic carcinoma):超声显像显示睾丸增大,肿瘤内部回声不均匀,在低回声区内有高回声出现。
畸胎癌(teratocarcinoma)和畸胎瘤(teratoma):超声显像显示睾丸增大,边界可有高低不平,呈分叶状。内部回声不均匀,常有多个不规则无回声区,或有钙化物强回声。
绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma):超声显像显示睾丸增大,边界整齐,肿瘤内部均匀中等回声。
混合型睾丸肿瘤:声像图因混合的肿瘤成分和比例,有很大区别。一般呈不均匀中强回声,或有液性无回声区,或有钙化强回声和声影。
淋巴肉瘤(lymphatic sarcoma):转移性淋巴肉瘤可同时累及双侧睾丸,内部为均匀低回声。
睾丸白血病:白血病累及睾丸,往往双侧睾丸受累。超声显像显示双侧睾丸肿大,中等回声细小光点均匀分布。
超声显像诊断睾丸肿瘤,在确定肿瘤的存在以后,还要扫查两侧肾有无积水和腹主动脉旁有无淋巴结肿大。有腹主动脉旁淋巴结肿大或有两侧肾盂积水者,应考虑腹膜后淋巴结转移。
2.鉴别诊断
(1)睾丸附睾炎:急慢性睾丸附睾炎均可出现阴囊肿块和睾丸肿大、疼痛。查体可发现睾丸及附睾均肿大,边界不清、触痛明显。超声显像检查发现睾丸及附睾增大,伴有反应性睾丸鞘膜积液。CDFI显示睾丸附睾血流明显增加,而健侧血流正常。
(2)睾丸血肿:有外伤史,睾丸肿块由外伤初期较大逐渐缩小至一定大小。
(3)睾丸扭转:常发生于青少年,有突发睾丸疼痛及肿胀病史。超声显像检查示患侧血流明显减少。
(4)睾丸表皮样瘤:是睾丸较少见的良性肿瘤,为一侧睾丸无痛性肿块,发生率不足睾丸肿瘤的1/3。超声显像睾丸内见圆形、局限性、多样性回声,即囊内容物可为无回声,亦可呈均匀或不均匀回声或洋葱样小圈及钙化等改变。这种改变亦可见于单一上皮样畸胎瘤。
(5)睾丸囊肿:常为感染或外伤致睾丸导管梗阻扩张而形成。超声显像示卵圆形无回声区。睾丸常不易触及肿块。如睾丸肉芽肿,常为梅毒肉芽肿或输精管结扎后形成的精子肉芽肿,局部体征与睾丸肿瘤相似。华康反应阳性或输精管结扎史有助于诊断。再如鞘膜积液和浆液囊肿,有时也需与睾丸肿瘤鉴别。透光试验和超声显像检查对鉴别诊断有重要帮助。
超声显像图像见第129例附图1～2。
第129例附图1 左睾丸精原细胞癌
第129例附图2 左睾丸精原细胞癌
(富 玮)
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