男性乳房发育症临床和超声有时可以遇到,但大部分B超只检查乳腺而未进一步寻找病因。根据临床超声所见,现小结如下。
例1.患者男性,46岁。右乳房疼痛2个月,临床和外院B超诊断不清,要求会诊。笔者超声显像显示右乳头周边可见2.0cm×1.0cm乳腺样组织,其周边可见正常彩色血流,超声显像提示男性乳腺发育(右乳)。为追查病因当即给患者行腹部超声显像检查,显示肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺均未见异常。在检查过程中发现病人剑突下、上腹正中有手术切口瘢痕,追问病史得知患者患有1型糖尿病,于15年前行胎儿胰腺植入术(失败)。病人患1型糖尿病20余年,每日注射胰岛素34U,控制不满意,现有糖尿病眼底出血和糖尿病病足。最后判定其男性乳腺增生为糖尿病引起(雄激素分泌不足,雌激素相对过多所致)。
例2.患者男性,52岁。双侧乳腺肿痛1个月,外科不能明确诊断,超声显像检查显示双侧乳头附近发现乳腺组织。追问病史19年前患者因外伤脾破裂行脾切除术,现双侧乳腺肿块伴触痛,当即进行腹部超声检查,发现患者为肝炎后肝硬化、肝门脉高压,脾切除术后副脾增大(代偿性)。分析19年前脾切除病史,患者应该先有肝硬化、脾大,后有外伤脾破裂,增大的脾(病脾)受外伤易发生破裂。
例3.患者男性,50岁。左侧乳房肿块伴疼痛3个月。行乳房超声显像检查发现左侧乳房乳腺增生,为了寻找病因当即做腹部超声显像检查(临床并未要求),检查中首先发现脾增大,询问病史该病人患有肝硬化多年,超声显像显示肝符合肝硬化表现,肝门静脉增宽,脾静脉增宽,脾大,脾血流丰富,最后判定为病人患有严重的肝硬化,肝功能损害,雌激素灭活减低,该病人体内雌激素相对过多。
【讨论】 男性乳房发育症是指男性乳腺组织有过度发育的表现。本症患者乳房一般都有不同程度的发育,乳房轻微隆起,乳腺组织和结缔组织呈同心性增大,伴乳头增大,乳房局部胀痛及乳晕色素增深。一般为双侧性但亦可有单侧发生。组织变化通常可分为两种类型:①乳腺导管数量增加,导管周围水肿,含有较多的纤维母细胞性基质和脂肪组织;②导管扩张伴不同程度的上皮细胞增生,无脂肪组织和导管周围水肿,结缔组织不明显。本症早期组织变化一般属于前一种,病程超过1年以上者,组织变化大多属于后一种。前一种变化可逐渐萎缩或发展成为后一种类型,后一种病变一般不容易消失。
生理性男性乳房发育多发生于新生儿期、发育期和中年后期的男性。是因为在一定时期内雌激素和雄激素发生了病理失调。生理性乳房发育大多可自行消退,一般不超过3年。
病理性男性乳房发育症可由下列病变引起。
(1)睾丸病变:原发性睾丸功能减退,最常见于Klinefelter综合征,病人有小睾丸、睾酮分泌偏低,表现为类无睾症体形伴乳房发育。睾丸女性化综合征患者,性染色体为男性,乳房发育明显,乳房发育的主要原因是乳腺组织对雄激素不敏感。其他如腮腺炎并发睾丸炎等,一般都同时有垂体促性腺激素分泌增加。此外,睾丸精原细胞瘤、睾丸畸胎瘤、睾丸产生绒毛促性素的肿瘤、间质细胞瘤等也可出现男子乳房发育。
(2)甲状腺功能亢进症:此患者乳房发育的原因可能是雄激素转变为雌激素增多,性激素结合球蛋白含量增加,原发性或继发性甲状腺功能减退症患者,促甲状腺激素释放激素(TRH)促使泌乳素分泌增多,进而引起乳房发育。
(3)肾上腺女性化肿瘤极为少见,一般在雌激素分泌增多的同时17-酮类固醇也可同时升高。
(4)各种男性假两性畸形患者雄激素分泌减少亦可导致男性乳房发育。
(5)严重肝硬化患者由于雄激素降解减少转化为雌激素增多,另外性激素结合球蛋白增多,这种结合蛋白和睾酮的结合能力超过雌激素,同时血内清蛋白含量减少,均可使游离雌激素含量增多,引起乳房发育。
(6)各种原因(包括慢性疾病)引起的慢性营养不良,在补充营养后,可出现男子乳房发育。
(7)下丘脑、垂体和松果体等部位的肿瘤都可以因激素分泌异常而导致乳房发育。
(8)支气管肺癌可引起异位的绒促性素分泌增多而引起乳房发育。
(9)一些可以引起乳房发育的药物如雌激素、雄激素(可转化为雌激素)、绒促性素、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴、甲氧氯普胺、洋地黄、灰黄霉素及三环类抗忧郁药等。
(10)严重糖尿病可因为雄激素和雌激素比例失调,雌激素相对升高而引起男子乳房发育。
(11)因前列腺癌或前列腺增生而长期服用雌激素药物、变性手术后应用雌激素等也可引起男性乳房发育症。
(12)偶尔有家族发病。
睾酮由睾丸内的Leydig细胞所分泌,分泌后大部分与性激素结合球蛋白结合,少部分游离的睾酮才有男性激素的生物活性。有研究报道50%以上男性的肝硬化患者患有睾丸萎缩现象,显微镜下可呈现睾丸生殖上皮萎缩,间质纤维化和小管基底膜增厚的组织学异常改变。因此,肝硬化患者血液中的睾酮水平低于正常,其分泌量常只有正常人的1/4。在重症患者中低睾酮血症更为明显。在肝硬化患者血液中,与性激素结合球蛋白结合的睾酮的比例增大,具有生物活性的游离睾酮含量更少,因此,男性肝硬化患者往往有性功能低下的临床症状,大约有40%的患者出现乳房增大。女性激素中以雌二醇的生物活性最强,且在肝内代谢,许多学者认为只有重症肝硬化患者才出现高雌二醇血症。
对男性乳房发育症的病因诊断需要注意以下各项:①仔细检查乳房发育情况,排除因脂肪堆积、乳房肿瘤及乳腺纤维囊肿等病变引起的乳房增大;②仔细询问病史,排除各种生理性或药物引起的因素;③了解是否有过营养不良或严重慢性病史;④检查有无睾丸增大、萎缩及有无睾丸肿瘤;⑤检查是否患有肝硬化及甲状腺功能亢进或减退症;⑥必要时可测定血卵泡刺激素(FSH)、雌激素、睾酮、绒促性素及泌乳素等;⑦警惕男子乳房发育可能是恶性肿瘤的表现之一,特别是支气管肺癌。
本病例为肝硬化男性性功能减退综合征,又称内分泌缺乏-肝硬化综合征(Silvestrini-corda综合征)。其主要临床表现为在严重肝硬化的基础上出现男性乳房发育、乳晕部结节状隆起,睾丸萎缩和性功能减退。
超声显像图像见第136例附图1～7。
第136例附图1 男性乳腺发育症
男性乳腺发育
第136例附图2 脾大
为寻找乳腺发育原因,当即做腹部超声检查,发现脾大
第136例附图3 脾大
脾血流显示
第136例附图4 肝硬化
至此超声诊断肝硬化,脾大,男性乳腺发育症(患者多年不知患有肝硬化)。肝灭活雌激素能力下降,其体内雌激素水平升高,而发生乳腺发育
第136例附图6 脾切除后,副脾发育增大
第136例附图5 肝硬化
患者,男,49岁,左乳房肿块为乳腺发育。当即做腹部B超,发现左上腹手术瘢痕,追问病史:19年前做脾切除,病因不清。现肝超声显像为肝硬化
第136例附图7 图示增大的副脾血流
(富京山 单玉辉)
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