患者女性,58岁,出国临行前外院B超查体发现腹水,不能确定性质,要求会诊。笔者超声显像显示腹水及肝内低回声结节。根据超声显像特征,笔者当时判定为肿瘤原发于腺体转移,当即做卵巢超声显像检查,发现左侧卵巢部位有一5.0cm×4.0cm边界不规则的均匀性低回声肿块,血流丰富。追问病史患者平时工作繁忙,既往体健,无心、肝、肾等疾病及妇科病史,无结核病史。查体:腹水(＋),腹水为渗出液,白细胞0.506×109/L,单核0.94,Rivalta试验(＋),生化蛋白52g/L,PCR检测TB(－)。入院行卵巢癌切除术。术后病例报告为卵巢浆液性囊腺癌。
【讨论】
1.浆液性囊腺癌(serous cystadenocarcinoma) 为卵巢最常见的恶性肿瘤,约占卵巢恶性肿瘤的40%,约半数为双侧性,大多由交界性乳头状囊腺瘤发展而来,但也有一开始即为恶性者,患者以40－60岁妇女为最多。浆液性囊腺癌肿块为囊性,一般多房,大部分囊内有乳头状凸起。肿瘤大小不等,大者直径可超过15cm,小者在5cm以下。癌肿常有出血和坏死,质地软脆的乳头状物常充满囊腔,表面光滑或有乳头状凸起,由囊内穿出表面。根据乳头状结构的分化程度可分为高分化、低分化和未分化3型。乳头状囊腺癌预后差,5年生存率＜20%。
乳头状囊腺癌超声显像显示如下。
(1)一侧或双侧卵巢区域出现圆形囊性无回声,囊内可见散在的浮动光点。
(2)囊壁不均匀增厚,分隔光带较厚,且不均匀,可见乳头状光团突入囊内或侵犯壁外。
(3)癌肿发生出血或有坏死脱落物时,在无回声区内可见光点、光团,并随体位改变而移动。
(4)晚期病例囊腺癌可向子宫和肠管浸润或发生腹膜广泛转移,发生腹水,形成粘连性肠管强回声光团,大多固定于腹后壁。肠管强回声之间为不规则的无回声区。
2.关于腹水的诊断 临床常为了缩小对原发病的考虑范围,首先要了解腹水的性质。根据腹水的外观及比重、细胞计数和白细胞分类、蛋白定性和定量分为漏出液、渗出液、血性腹水及乳糜性腹水。大多数腹水属于漏出液或渗出液。漏出液呈淡黄色、透明状、不凝固,比重常＜1.018,细胞数常＜0.1×109/L,多为间皮细胞和淋巴细胞,Rivalta试验(－),蛋白定量在25g/L以下;而渗出液呈淡黄色或草黄色多有浑浊,容易凝固,比重常＞1.018,细胞数多在0.5×109/L以上,Rivalta试验(＋),蛋白定量在25～30g/L以上,但以上参数不能绝对化,临床上常有几项参数符合漏出液,而其他几项又似渗出液,因此,要得到正确的诊断不仅要依靠腹水化验结果,还必须结合临床资料进行深入细致的分析。临床常见的腹水多因肝硬化引起。肝硬化腹水合并结核性腹膜炎者,其腹水化验可以接近漏出液,当肝硬化腹水常规治疗腹水不消退,又出现腹痛、发热、盗汗等症状时,应警惕结核性腹膜炎。根据相关资料分析肿瘤性腹水大多为渗出液(68.9%),其次是漏出液(22.3%)、乳糜腹水(4.4%)及血性腹水(4.4%)。当肿瘤性腹水表现为渗出液时最容易与结核性腹膜炎混淆,尤其是腹膜间皮瘤,往往被临床漏诊,当肿瘤性腹水表现为漏出液时又常误诊为肝硬化,此时做妇科超声检查或下消化道超声显像检查大多可以发现原发病灶。有的消化道肿瘤及妇科肿瘤常以腹水为首发症状,据有关资料统计中老年男性肿瘤性腹水中肝癌占首位,而中老年女性则以卵巢癌为首位。其他引起腹水的常见肿瘤有腹膜间皮瘤、胃癌、结肠癌、胰腺癌、子宫癌及恶性淋巴瘤等。
本病例不能理解的是患者卵巢癌切除术后3年,本市某著名肿瘤医院发现其肝肿块不能判断是原发癌还是转移癌,在超声引导下做肝穿刺组织学检查,难道医生不询问病史、不查体吗?有手术瘢痕也不询问。
超声显像图像见第137例附图1～8。
第137例附图1 卵巢癌
患者女性,52岁,下腹不适2个月,肝内发现低回声结节(转移癌)
第137例附图2 腹盆腔积液
根据中老年女性腹、盆腔积液第1原因是卵巢癌的经验,超声扫查重点在盆腔
第137例附图3 发现子宫右侧有肿物(右侧卵巢肿瘤)
第137例附图5 右卵巢癌血流
第137例附图7 右卵巢癌血流
第137例附图4 右卵巢实性肿瘤
第137例附图6 右卵巢癌血流频谱
第137例附图8 右卵巢癌血流
(富京山 陈芸芝)
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