患者女性,35岁,腹痛腹胀3d,近半天加重,当晚来院急诊。内科医师接诊认为除有贫血外,无内科情况。心脏超声未见异常,心电图示窦性心动过速,腹部B超显示腹腔积液。外科医师考虑为急腹症,以脾破裂收入院。次日以上症状加重,血压有所下降,为80/50mm Hg,予以急诊手术。术中发现腹腔积液为不凝血液,未见脾破裂。此时外科医师始想到是否为妇科疾病?急请妇科医师上台,判定为左侧输卵管妊娠破裂,遂切除输卵管。本例为妇科疾病就诊外科,外科医师误判误诊,故需加强基本功和鉴别诊断训练。
【讨论】 受精卵在子宫腔以外的部位着床、生长是为宫外孕,又称异位妊娠,是妇产科最常见的急腹症之一。其发生率为正常妊娠的1/93～1/56。以往是引起妊娠早期妇女死亡的重要原因。异位妊娠最常见于输卵管,称为输卵管妊娠,约占全部宫外孕病例的95%。其他部位如卵巢、子宫颈、阔韧带内,甚至腹腔内,都可以发生异位妊娠。除发生于宫颈和腹腔妊娠外,其临床表现和处理原则基本相同。
慢性输卵管炎是输卵管妊娠最主要的原因。由于炎症使输卵管蠕动和管壁的纤毛运动受损,不能及时将受精卵运送至宫腔而在输卵管内着床;或因炎症粘连,瘢痕收缩造成输卵管腔狭窄,精子可通过,但体积较大的受精卵通过障碍而发生输卵管妊娠;输卵管发育异常或内膜纤毛发育不良、输卵管整形术后等均可发生输卵管妊娠;使用宫内节育器(IUD)者,一旦妊娠,其发生输卵管妊娠的机会增高。
孕卵在输卵管内着床,由于输卵管内膜不能形成良好的蜕膜,以维持胚胎的营养需要和抵御绒毛的侵蚀,输卵管壁薄,不能向子宫壁那样适应胚胎发育而扩张,因此妊娠不能维持,即可发生流产或导致输卵管壁破裂。若胚胎完全流入腹腔,一般出血不多。而胚胎不全脱落则可反复多次出血,甚至引起腹腔内大量出血。
患者的生育能力通常低于正常,大约25%患者有慢性盆腔炎病史。发病的3个主要症状为:闭经、不规则出血及腹痛。大约80%病例有闭经,一般不超过6～8周即发生出血和腹痛。不规则阴道出血多持续不断、量少、暗红色而有别于一般月经。若为大量活跃的阴道出血,则常可除外宫外孕,应多考虑为宫内孕流产或功能性子宫出血。腹痛是宫外孕最常见的症状,常开始于一侧下腹部,为刀割、撕裂样疼痛,有别于宫内孕流产时的宫缩痛。宫外孕破裂时,血液积聚在盆腔底部,导致里急后重、肛门坠胀感。出血增多可致剧烈全腹痛。短时间大量出血病人出现苍白、脉细数、血压下降,反复多次出血可致贫血。腹部检查可有明显压痛、反跳痛、腹部膨隆。盆腔检查子宫颈常有明显触痛和举痛,子宫无明显增大,一侧下腹可能触及压痛包块,边界不清。阴道后穹窿穿刺是诊断腹腔内出血的最简便可靠方法,出血不到100ml者亦可获阳性结果,吸出物为不凝固暗红色血。
1.超声诊断 输卵管妊娠因种植部位不同及病程不同,其超声显像表现各异。其特征如下。
(1)子宫:正常或略大,宫腔内无真正胚囊,即无周边绒毛高回声光环,内为偏心圆状囊性无回声区。有阴道出血时,可见宫腔稍扩张,可有少量积血的液性无回声区,周边蜕膜回声略高似胎囊状——假胎囊,但不是偏心状,应与真正胎囊加以鉴别。
(2)附件:病程不同,超声显像表现不同。①未破裂型:于子宫一侧或子宫底上方显示不均质团块,若在其内见到胎囊回声并有胚芽及胎心搏动,输卵管妊娠即可确立。CDFI可显示周边彩色血流丰富,频谱多普勒可引出频带较宽的低阻力型动脉血流,阻力指数(RI)为0.30～0.44为其特征。②破裂流产型:子宫超声显像表现与未破裂型基本相同。附件区域可见不规则、不均质性团块,为输卵管妊娠流产及破裂后出血所形成,可包含有血液、血块、输卵管、卵巢和胚胎组织。若出血量多,则包块体积较大;若出血时间短,回声较低;出血时间长,血块机化,回声增强,包块内可见变性的孕囊或不见孕囊。CDFI显示包块内局部有短弧状彩色血流,周边彩色血流较丰富。频谱多普勒可引出低阻力动脉血流,RI为0.45～0.59。在直肠子宫陷凹即腹盆腔内显示不规则液性无回声区。③陈旧性宫外孕:子宫大小形态恢复正常,可与包块分界不清。仔细辨认子宫形态与边界对诊断陈旧性宫外孕帮助很大。子宫多位于包块的前方或上方。从子宫颈追踪子宫腔线是判定子宫的重要标志。CDFI检测包块周边及内部无彩色血流及频谱。
输卵管间质部妊娠为孕卵种植于输卵管间质部,此处肌层较厚,故破裂时间较晚,一旦破裂可导致急性大量出血,危险性大。又因与子宫角相连,胎囊可移入宫角继续妊娠或流入腹腔而流产。宫角妊娠是孕卵种植在子宫角部,胚胎向子宫腔生长,可能继续维持至足月。早期妊娠时,如在子宫角部生长,超声显像显示一侧子宫底部或角部突出,内见胚囊、胎芽甚或胎心。间质部妊娠胚囊明显靠近子宫角部,因此,早期输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的临床与超声显像的鉴别均有相当困难。
2.鉴别诊断
(1)宫内妊娠流产:不完全流产。
胚胎尚存活时,超声显像显示宫腔内胎囊及胎心无困难,与宫外孕容易鉴别。若完全流产,宫内已无孕囊,则与宫外孕鉴别有一定困难。应仔细观察,寻找宫外包块,附件区有包块者,不排除宫外孕的可能。有时需结合患者病史、临床表现及血HCG定量测定追踪加以判定。
(2)黄体破裂:多无闭经史和早孕反应,妊娠试验阴性,腹痛突发且多在月经前,一般无阴道出血。超声显像显示子宫无异常发现,直肠子宫陷凹可见片状无回声区,不见盆腔包块。
(3)急性盆腔炎:无闭经史及早孕反应。下腹痛常伴有发热或有不规则阴道出血、白带增多或有脓性分泌物。血WBC可增高。超声显像显示子宫可略增大,子宫肌层回声不均匀减低。附件区有不均质包块或厚壁囊性肿物(脓肿)。直肠子宫陷凹有液性无回声区或见多房囊性包块(脓肿)。
超声显像图像见第140例附图1～2。
第140例附图1 宫外孕
第140例附图2 宫外孕
(富 玮)
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