患者女性,37岁,已婚,5个月前行人工流产后阴道不规则出血,身体日渐消瘦,低热、食欲缺乏。就诊多家医院,不能明确诊断。查体:体温37.5℃,脉搏120/min,呼吸24/min,血压110/80mm Hg,消瘦慢性病容,皮肤巩膜无黄染,全身表浅淋巴结不肿大,心界不大,心律齐,各瓣膜无杂音,肺(－),腹平软未触及包块,肝右肋下1cm,质中等,脾未触及,双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查:血红细胞3.06×1012/L,血红蛋白81g/L,白细胞11.06×109/L,中性粒细胞0.87,淋巴细胞0.13,血细胞沉降率64mm/h,尿比重1.016,蛋白微量,镜检白细胞(＋),偶见红细胞;肝功能正常。超声显像检查肝、胆、胰、脾、右肾未见异常,左肾饱满,肾被膜光滑,下极略外凸起,肾皮质、髓质分界清楚,于左肾下段可见2.8cm×2.5cm不均匀高回声区。
【讨论】 妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)来源于胚胎滋养细胞,包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(绒癌)及中间型滋养细胞肿瘤,其具有独特的组织学来源及生物学行为,是可治愈的实体肿瘤。由于妊娠滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗特殊性,其是目前唯一可在没有组织病理学证据时就能诊断的妇科肿瘤。
人绒促性素(HCG)是敏感、特异性的妊娠滋养细胞肿瘤标志物,可作为诊断与治疗检测的主要参照指标进行动态观察。超声影像的彩色多普勒检查可配合HCG监测以提高妊娠滋养细胞肿瘤早期诊断率。对于停经后或流产后阴道流血患者,诊断性刮宫也很重要,既可清除宫腔内妊娠残留物,又可协助诊断是否为妊娠滋养细胞肿瘤并判断其类型。
典型的侵蚀性葡萄胎诊断一般不太困难,当葡萄胎排出后,阴道持续不规则出血,血HCG持续12周仍不能恢复至正常值,或一度正常后又转阳性,在排出残余葡萄胎后,即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若X线胸片已示肺内转移结节或阴道出现转移结节,或超声显像出肝、肾发现转移病灶,则诊断更加明确。侵蚀性葡萄胎的病例诊断标准为肉眼或镜下可见葡萄胎组织侵入子宫肌层或血管,或转移灶中可见葡萄胎组织。国际妇产科联盟(FIGO)2000年标准,对符合以下条件之一的患者可诊断为侵蚀性葡萄胎并进行化疗。
1.葡萄胎排出后4次测定血HCG呈平台,至少维持3周。
2.葡萄胎排出后连续3周血HCG上升10%以上,并维持2周或2周以上。
3.葡萄胎排出后血HCG低水平异常持续≥6个月。
4.组织学确诊。
流产、足月分娩、异位妊娠后4周以上,血HCG水平仍持续高水平,或一度下降后又上升,已排除妊娠物残留或再次妊娠者则应怀疑绒癌的可能。绒癌的病理诊断标准为:在子宫肌层或其他切除器官中可见大片坏死和出血,在其周围可见大量生长活跃的滋养细胞,肉眼及镜下均找不到绒毛结构。1962年我国学者提出了妊娠滋养细胞肿瘤解剖临床分期法,1985年由WHO推荐给FIGO,经修改后于1992年被正式采用为国际统一的临床分期标准,此标准能反映本病发展规律及预后,目前国内多采用该标准。此外,WHO根据Bagshawe评分标准于1983年提出改良预后评分系统,可将患者分为低危、中危、高危3组。2000年FIGO又通过了新的妊娠滋养细胞肿瘤分期及预后评分标准。该标准更加客观地反映了妊娠滋养细胞肿瘤患者的实际情况,在诊断疾病的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情程度及预后危险因素。一些分期较早的患者可能存在高危因素,一些分期较晚的患者仍属低危组。诊断时采用这一标准更有利于选择治疗方案和评估预后。
以往较罕见部位的异位妊娠目前逐渐增多,如宫颈、宫角、残角子宫、子宫肌壁间及剖宫产瘢痕处等,有时不易与妊娠滋养细胞肿瘤鉴别。异位妊娠临床表现为停经后阴道出血,可有子宫增大以及宫角、宫旁或附件包块,血HCG高水平持续上升,超声显像检查提示病灶内血流丰富,刮宫较难刮到妊娠物。监测血HCG以及进行彩色多普勒超声检查有助于鉴别诊断,必要时采用腹腔镜或行开腹手术获取病理组织以明确诊断,从而避免不必要的化疗。恶性妊娠滋养细胞肿瘤具有高度亲血管性,很早就发生血供转移,几乎转移至全身各脏器和组织,其中最常见为肺部转移。妊娠滋养细胞肿瘤合并脑转移并不罕见,文献中所报其发生率为3%～28%。由于滋养细胞的亲血管性特点,脑转移患者常发生颅内出血、硬膜下出血及脑疝并常为首发症状,也是患者主要死亡原因之一。肝转移者预后较差。早期诊断并及时给予多药多途径联合化疗可提高其疗效。本例为绒毛膜上皮癌肾转移,临床上较为少见,其超声显像特点为边界尚清楚的高回声圆形结节,类似肝血管瘤(高回声型)。超声医师应加以重视。
超声显像图像见第142例附图1～2。
第142例附图1 绒毛膜癌左肾转移
第142例附图2 绒毛膜癌左肾转移
(薛 晴)
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