例1.患者女性,22岁。间断性巩膜、皮肤黄染8个月,伴恶心、食欲缺乏、乏力月余,外院B超报告腹水待查。查体:体温、脉搏、呼吸、血压均正常,巩膜、皮肤中度黄染,肝上界在第4肋间,右上腹膨隆,肿块边界不清,有囊性感,腹部无明显压痛,无移动性浊音。实验室检查:血、尿、便常规均正常,总胆红素44.5μmol/L,凡登白试验直接反应阳性,AFP(－),ALT 36U/L,A/G＝3.9/3.5。胃肠造影显示十二指肠框部扩大。超声显像检查肝形态大小正常,肝内胆管略有扩张,胆囊形态大小正常,未见异常回声。右上腹胆囊后下方可见巨大囊性无回声区,约12.0cm×8.0cm,其近端与胆总管相通。超声提示腹腔巨大囊肿(胆总管囊肿)。手术中见肝形态大小、颜色、质地均正常,胆囊、胰腺形态大小正常,胆总管、十二指肠开口处未见明显狭窄,肝门区胆总管呈囊性扩张,吸出囊内深绿色胆汁约1000ml,行胆总管与十二指肠吻合术。
例2.患者女性,72岁。腹胀、腹部膨隆近1年,并发现逐渐增大。近1个月余时有腹痛,40年前因子宫肌瘤行子宫切除术。外院B超报告腹水。查体发现整个腹部呈球形增大,叩诊为浊音,左侧腹部边缘叩诊为鼓音。超声显像显示肝形态大小正常,肝被膜光滑,肝内回声均匀,肝静脉、肝门静脉形态正常、血流通畅,胆囊内见结石强回声,脾不大,双肾未见异常,未见腹水。腹部正中显示巨大囊性无回声区,其内未见漂浮肠管,囊内未见血流显示。超声提示腹腔巨大囊肿(卵巢囊肿),判定为良性。手术证实为巨大浆液性囊腺瘤。
例3.患者女性,38岁。下腹膨隆2个月,来诊。超声显像显示腹、盆腔巨大囊肿,超声提示卵巢囊肿。
例4.患者女性,29岁。发现中下腹肿块月余伴尿失禁。超声显像显示腹、盆腔巨大囊性无回声,子宫、膀胱均正常,超声提示巨大卵巢囊肿。
例5.患者男性,71岁。腹胀半年余,食欲、食量正常,二便正常。既往有轻度高血压病,无心、肝、肾病史。外院超声显像显示腹腔巨大囊性无回声区,超声提示腹腔巨大囊肿。查体腹部略有膨隆,超声显像显示腹腔巨大囊性无回声区,其内可见散在细点状回声,其基底部有实性成分并无血流显示。超声提示腹腔巨大囊肿,手术后病理报告为腹膜间皮细胞瘤。
【讨论】
1.关于胆总管囊肿 胆总管囊肿(choledochocyst)又称胆总管囊性扩张,是胆总管先天发育不良所引起的胆总管部分或全部的囊性扩张。病因多在胚胎期。当胆总管为实心的索条状时,原始胆总管上皮细胞增生不协调,再管道化时,某一部分管壁变弱并发育不良,在胆总管远端有部分梗阻(缩窄、成角)的情况下,便可发生胆总管的部分或全部的囊性扩张。此病在日本发病率较高,在中国亦不少,多见于女性(占80%),常在2岁以前出现症状,少数在成年人出现症状。典型症状是上腹囊性肿块、黄疸和腹痛。本病也可能合并肝内胆管囊性扩张及先天性肝硬化。本病分3型:息室型和十二指肠内胆总管囊肿均少见,最常见者(80%以上)为胆总管梭形扩张,肝内胆管一般正常,囊肿大小不一,内径为2～25cm,容量为数毫升至万余毫升。超声显像右上腹梭形或椭圆形囊性肿物,正常胆总管显示不清,仔细检查可发现肝内胆管与囊相通,囊肿远端胆总管狭窄或囊肿压迫而成角度(引流不畅),有时囊内可发现结石,黄疸为间歇性或进行性,可有腹痛和肿块,以上3种病状均可间歇出现,和胆总管囊肿须鉴别的是位于胰头区的假性胰腺囊肿,右上腹膜后间隙囊性畸胎瘤,右侧巨大肾积水或巨大右肾囊肿。
2.关于卵巢囊肿
(1)浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma):为卵巢最常见的良性肿瘤,约占卵巢良性肿瘤的30%,大部分发生于育龄妇女,多为单侧性,亦可双侧发生(约占20%)。浆液性囊腺瘤为充满清亮浆液的囊肿,呈圆形或卵圆形,大小不等,小者直径数厘米,大者可达儿头或更大,表面光滑,多为单房,少数可为多房。囊内壁大多光滑,被覆上皮为单层低立方或柱状上皮细胞。浆液性乳头状囊腺瘤可见数量不等、细小或粗大的乳头状凸起突入囊腔,有的充盈整个囊腔。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体(沙粒体)。
浆液性囊腺瘤超声显像显示为:①圆形或椭圆形多房或单房囊性无回声,多房内可见细光带间隔;②囊壁大多光滑,壁内可见大小不等的局限型光斑或乳头状光团突向囊内;③乳头状凸起之间常有钙化小体,呈强回声光点;④囊腺瘤自行破裂后可并发腹水,显示为片状无回声区。
单纯性浆液性囊腺瘤大多为球形,中等大小,外表光滑。单房或多房,壁甚薄,仅由一层能分泌浆液的柱状或立方上皮构成。超声显像为典型的囊性无回声,其内无乳头光团。所谓交界性浆液性囊腺瘤属低度恶性癌,超声显像表现与浆液性囊腺瘤相似,并无明确的指标可以诊断,只是超声显像显示囊肿内乳头状光团较多,瘤体常呈双侧发生。
(2)黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma):较浆液性囊腺瘤少,约占卵巢良性肿瘤的20%。其发生可能来源于苗勒管,发病年龄多见于30－50岁妇女。囊性肿块常较大,大部分15～30cm,大者可达50cm,小者仅1cm,大多为单侧,双侧者约占5%,常为多房性。囊肿表面光滑,内为浓稠黏液,内壁光滑,偶见小乳头突向囊腔。囊内壁被覆单层柱状上皮。如有破裂可引起腹膜种植,产生大量黏液,称腹膜黏液瘤。
超声显像显示:①黏液性囊腺瘤为圆形或椭圆形,囊性无回声,多为单侧性;②肿瘤边缘光滑,轮廓清晰,囊壁呈均匀厚壁型(＞5mm),囊性无回声区内可见散在细小光点及间隔光带回声,为多房结构,房腔大小不等;③肿瘤体积较大,直径多在10cm以上,巨大者占满全腹;④少数肿瘤可有乳头状物生长,囊壁上可见乳头状光团突向囊内。
囊内壁显示较多乳头状凸起及包膜增厚者则为交界性黏液性囊腺瘤之可能。
3.关于间皮细胞瘤 间皮(mesothelium)细胞是胸膜、腹膜、心包膜、睾丸固有膜、输卵管浆膜等浆膜面的覆盖细胞。由间皮细胞发生的肿瘤称为间皮细胞瘤。浆膜在人体内的分布范围甚广,间皮细胞瘤亦时有发生。胸膜或腹膜自内向外依次分为间皮细胞层、间皮下间质结缔组织层、内薄层弹力纤维层、外间质结缔组织层和厚弹力纤维层等共5层。正常时胸膜各层分界不明显,间皮细胞层厚度约为1μm,在受到损伤时,间皮细胞可发生强烈反应,可出现肥大和增生,此时间皮细胞层增厚并伴有明显的间皮细胞数目增多。
间皮细胞瘤组织内通常含有间叶性纤维组织和管状或乳头样排列的上皮细胞两种成分。间皮细胞来源于体腔上皮,当胚胎发育的早期,中胚层分裂为两层,两层之间所形成的间隙即其后发育成为体腔(浆液腔),而间隙两侧表层的中胚层细胞即为演变成覆盖于体腔的间皮细胞。由间皮细胞所发生的间皮瘤即可分化显示出纤维母细胞的性状,而形成纤维性肿瘤,有可分化成具有上皮样排列(腺管样结构)的肿瘤,而通常间皮细胞瘤兼有以上两种结构。来源于胸膜间皮细胞的肿瘤称为胸膜间皮瘤,临床颇为少见;而来源于腹膜间皮细胞的肿瘤称为腹膜间皮细胞瘤,则更为罕见。
胸膜间皮瘤较为少见,其发病率为0.02%～0.4%,患者多为老年人。胸膜间皮瘤分为局限型和弥漫型,局限型生长缓慢,不浸润不转移;弥漫型多见,恶性程度高,有时发生转移。局限型肿瘤呈孤立的结节状,有完整包膜;弥漫型瘤组织覆盖或包围部分或整个肺,呈灰白色、片块状,胸膜脏层与壁层紧密粘连。组织学检查局限型瘤细胞呈梭形,大小一致,分化良好,有时其中可见小岛状上皮细胞;而弥漫型则同时有“上皮”及间叶组织两种成分。瘤细胞有的呈梭形,排列成片,如成纤维细胞或纤维细胞。常见核分裂象。诊断时应注意:①病变被覆以胸膜表面;②身体其他部位无原发灶;③肿瘤为纤维成分与上皮样成分所组成。
腹膜间皮瘤颇为罕见,其良性者常为单发性,最常见于输卵管及子宫顶部的腹膜,其他部位均少见。组织学上分两种类型,即纤维硬化型和假性腺泡型,前者为覆盖一层间皮细胞的结缔组织结节,后者为由增生的间皮细胞所覆盖,恶性间皮细胞瘤大多为弥漫性,覆盖全部或部分腹膜的肿瘤,或呈弥漫结节性播散。腹水为浆液纤维素性或血性。本病较胸膜间皮细胞瘤少见,有时可与其同存,男性发病略高于女性,多见于40－60岁,其病因与石棉接触有关,腹膜间皮细胞瘤临床表现主要为腹痛、腹水和消化功能紊乱。全身情况在较长时间内很少变化,食欲可正常、消瘦不明显,无发热,血细胞沉降率大多正常,有时可发生自发性低血糖,胃肠道X线检查正常,或有消化道外来压迫征象。
超声显像图像见第156例附图1～6。
第156例附图1 卵巢囊肿
第156例附图3 卵巢囊肿(内有分膈)
第156例附图5 卵巢囊肿
第156例附图2 腹膜间皮细胞瘤
第156例附图4 卵巢囊肿内有乳头
第156例附图6 腹水
(富 玮)
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
