例1.患者女性,39岁,患高血压病多年,服用降压药效果不明显,临床诊断不清,来做超声显像检查。笔者超声显像检查发现右肾明显缩小,左肾代偿增大,当即做右肾动脉超声检查发现右肾动脉明显狭窄,结合临床判定为右肾动脉先天性狭窄。
例2.患者男性,61岁,患者患高血压病、动脉粥样硬化多年,常规腹部超声检查中发现腹主动脉多数斑块形成,为动脉粥样硬化表现,做双肾动脉检查中发现双侧肾动脉管壁增厚,管腔狭窄,以右侧肾动脉明显。
【讨论】
1.肾动脉狭窄(renal artery stenosis) 肾动脉狭窄性病变是指肾动脉缺血而引发肾血管性高血压。肾动脉狭窄在欧美国家60%～70%为肾动脉硬化和肾动脉纤维肌性发育异常。在我国多发性大动脉炎是导致肾动脉狭窄的主要原因。
(1)多发性大动脉炎:包括中国在内的东南亚地区,肾动脉狭窄的主要原因是多发性大动脉炎,其可累及多处血管,约70%发生肾动脉狭窄。其狭窄部位常在肾动脉起始部位,亦可在主干和分支,可呈节段性损害。单侧和双侧均可发生狭窄性病变。我国有一组315例肾动脉狭窄(肾血管性高血压)的病例报道,其中68.6%为多发性大动脉炎。本病好发于青年女性,占67.7%～69%。发病年龄多在5－45岁,其中89%在30岁以下。多发性大动脉炎活动期可出现发热、全身不适、食欲缺乏、出汗、关节炎及结节性红斑等症状。血常规发现血细胞沉降率增快,抗链球菌溶血素“O”滴度增高、C反应蛋白阳性、血清清蛋白降低、α和γ球蛋白增高、免疫球蛋白M及G增高、类风湿因子、抗主动脉抗体及Coombs试验阳性。肾血管性高血压出现在本病慢性血管阻塞期。
(2)动脉粥样硬化:在欧美国家动脉粥样硬化是常见疾病,其引起肾动脉狭窄占全部患者的60%。在我国动脉粥样硬化亦有明显增长,现已跃居人口死亡的主要原因之一。动脉粥样硬化多见于40岁以上中老年人,50岁以后病情进展较快,男女比例为2∶1。病变常累及大、中型动脉的内膜及肾动脉主干开口处和近端1/3部位,多为双侧病变。本病患者多有高脂血症、高血压病、糖尿病(糖尿病患者动脉硬化的发病率是无糖尿病患者的2倍)。另外,吸烟也是本病的重要因素。
(3)纤维肌性发育异常:在国外1/4～1/3的肾血管性高血压是由纤维肌性发育异常引起的。欧美国家明显高于我国,40岁以下女性患者多见。以中层纤维肌性增生最为常见,约占85%。
(4)其他:随着肾移植手术的广泛应用,移植后肾血管狭窄已成为肾血管性高血压的病因之一。移植后肾动脉狭窄是高血压发病率的10%。一般认为肾移植后肾动脉狭窄与排斥反应、动脉粥样硬化、外科吻合技术差、血管的局部损伤、扭曲、纤维化等因素有关。
此外,肾动脉血栓形成或栓塞、先天性肾动脉瘤、肾动脉外血肿压迫、腹膜后纤维化、神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤对肾动脉的压迫以及结节性动脉炎均可引起肾血管性高血压。肾动脉狭窄还可引起肾的病理改变,如肾小管萎缩、肾小球硬化、肾小球囊和肾间质纤维化,最终导致肾衰竭。肾动脉狭窄大多为单侧,亦可双侧。
超声显像是诊断肾动脉狭窄的有效手段,有报道肾动脉狭窄,CDFI检查的成功率可达80%。二维超声显像在肠系膜上动脉下方横切显示主动脉短轴切面,稍稍将探头向远端移动,可发现左肾静脉;右肾动脉起始部可在左肾静脉下方找到,位置大约在主动脉的10点位置;左肾动脉在5点位置。肾动脉血流频谱为低阻力型(RI低)舒张期血流量增高。在测量肾大小的同时,要观察肾有无其他病变,再显示双侧肾动脉全程,以及肾内段动脉、叶间动脉和弓形动脉形态、管壁厚度和管腔大小。CDFI可显示肾动脉狭窄段血流流速增加,狭窄后可呈红蓝镶嵌高速多彩湍流。收缩期峰值血流速度＞1.25m/s、肾动脉与主动脉V max之比＞3.5,肾动脉血流阻力增高。严重者,肾动脉血流不能显示,肾比正常缩小。
2.肾动脉狭窄的诊断 应注意以下内容,有助于鉴别诊断。
(1)多发性大动脉炎好发于年轻女性,动脉粥样硬化主要见于中老年人,男性为多。
(2)肾动脉杂音对本病的诊断有重要意义。40%～50%的患者可在上腹正中偏外或背部脊肋角处听到高音调收缩期或连续性杂音。有时听诊自上腹正中向两侧移动时,可发现杂音增强,但杂音的强弱及有无与肾动脉狭窄程度无平行关系。一般认为,管腔狭窄＞60%时才出现血管杂音,超过80%则杂音消失。故听不到杂音时,不能除外肾动脉狭窄。
(3)大部分患者有高血压视网膜病变,是原发性高血压的2倍,表现为视网膜小动脉痉挛、狭窄或硬化。病程急骤时可出现视网膜出血、渗出(3级病变)及视盘水肿(4级病变)。因此,出现3级、4级病变者,应考虑肾血管性高血压的存在。
(4)大动脉炎患者因病变广泛、多发,可导致复杂的临床表现。如若颈动脉狭窄时,双侧颈动脉搏动强弱不等,狭窄部位可听到杂音,发生头晕、晕厥、视力障碍及偏瘫等脑血管病的症状;冠状动脉狭窄时,可引起心肌供血不足;大动脉炎病变多累及左锁骨下动脉,出现上肢无脉症或血压低于对侧;一侧下肢缺血时,出现下肢无脉症,可引起间歇性跛行、患肢无力、发凉及酸痛等症状;腹主动脉发生严重狭窄时,双下肢血压低于上肢;病变累及腹部血管时,常引起餐后腹痛等脏器供血不足等症状。
3.有关肾动脉狭窄诊断的研究进展 肾动脉狭窄可引起肾小球滤过率(GFR)下降,导致肾缺血,已成为终末期肾衰竭(ESRD)很重要的原因。肾动脉狭窄分级:狭窄＜50%一般不影响血供,为轻度狭窄;50%～75%为中度狭窄;75%重度狭窄。一组847例在冠状动脉造影结束即刻进行选择性双侧肾动脉造影患者,肾动脉狭窄总体发生率为19%(161/847),明显狭窄患者＞50%,占7.1%(60/847),双侧肾动脉明显狭窄发生率为3.9%(33/847);多因素分析显示肾动脉明显狭窄与年龄(＞70岁)、高血压、多支冠状动脉病变显著有关。另一组1235例冠状动脉造影和肾动脉造影中,单侧肾动脉狭窄＞50%的患者占11%,双侧者占4%。随访4年,无肾动脉狭窄组的生存率为88%,肾动脉狭窄组的生存率为67%(P＝0.0001)。统计分析显示,肾动脉粥样硬化伴狭窄是比充血性心力衰竭、射血分数下降以及血肌酐升高更重要的决定生存预后的因素。肾动脉狭窄的进展也可反映在肾的体积上。在一组122例重复进行影像学检查的患者中,血压未得到良好控制但无肾动脉狭窄的患者,随访2年,肾缩小1cm者占5.5%;肾动脉狭窄程度＜60%和＞60%的患者2年后肾缩小1cm者分别占11.7%和20.8%。
诊断动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查,单靠临床判断比较困难,肾动脉狭窄的诊断依据如下:①腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音;②常规两联降压疗法不起作用;③肾功能突然恶化;④ACEI治疗效果显著;⑤单侧肾缩小。上述指标仅用于推测,而非特异性诊断。某些肾动脉狭窄患者不一定有高血压(47%的肾动脉狭窄患者血压正常),而血压正常患者行主动脉造影,约有32%发现肾动脉狭窄。此外,亦可进行肾动脉减数造影(DSA)进行检查,此方法是目前诊断肾动脉狭窄较准确、特异的方法,但并发症相对较多、创伤大,容易诱发急性胆固醇结晶栓塞,且注射造影剂易引起急性肾衰竭。
肾血管彩色多普勒超声显像检查是目前诊断肾动脉狭窄最常用的方法,不仅能判断肾大小,而且能描述收缩期/舒张期血流速度、主动脉/肾动脉压力比、阻力指数、肾血流加速度及加速指数,其敏感性和特异性可达98%,但对于肥胖患者显示率较差,对操作者技术要求较高。
超声显像图像见第166例附图1～4。
第166例附图1 正常右肾动脉
1.下腔静脉;2.右肾动脉;3.腹主动脉;4.左肾静脉
第166例附图3 成年人正常右肾动脉
第166例附图2 肾动脉狭窄(先天性)、肾缩小
RK.右肾;AO.主动脉;RKA.右肾动脉;IVC.下腔静脉;LI.肝;GB.胆囊
第166例附图4 右肾动脉狭窄为动脉硬化引起,肾大小正常,肾动脉狭窄为非先天性
(富京山 刘 洁)
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