脂肪肝ct诊断报告

脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查,特别是B超和CT可发现早期脂肪肝,但确诊有赖于肝活检。脂肪肝的诊断标准混乱,目前脂肪肝的诊断主要是根据B超检查,其实这不是完全可靠的,正像其他影像学检查对疾病不能定性一样,单凭B超也不能确诊脂肪肝。权威学者认为,诊断脂肪肝除了B超检查有特点(肝内血管显示不清,肝深部组织反射减弱即图像远区衰减)外,还必须有血脂(胆固醇和三酰甘油)增高,否则,不能下脂肪肝的诊断。但现实是,很多B超医生仅靠B超就下了诊断。脂肪肝的诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查,特别是B超和CT,但确切的诊断还是要有赖于肝活检。

(一)病因学诊断

有引起脂肪肝的病因和病史,包括肥胖、糖尿病、高脂血症、嗜酒及中毒性肝损害病史(常见有四环素、丙戊酯、阿司匹林、糖皮质类固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯地平、甲氨蝶呤、某些抗肿瘤药及降血脂药等服药史)、长期饮酒(特别是酒精含量高的白酒)、营养失调。约半数患者可无明显自觉症状,部分患者有易疲劳、食欲降低、腹胀、肝区不适或隐痛、恶心、嗳气等。患者可能有长期饮酒史或有糖尿病,肥胖、营养不良及中毒性肝损伤等病史。部分患者可触及肝大,并可有轻度压痛。所以,脂肪肝本身是一种病理学概念,不是一个独立的疾病。引起脂肪肝的原因很多,可分为酒精性和非酒精性脂肪肝两种。

1.酒精中毒性脂肪肝 在慢性酗酒的患者中脂肪肝的发病率增高,其主要原因是乙醛的毒性作用。乙醛是乙醇氧化的活性产物,对多种肝细胞功能有损伤作用。研究发现,即使在摄入富含蛋白质、维生素和微量元素饮食的情况下,乙醛也可以引起大鼠和人类志愿者肝脏脂肪变性并伴有明显的超微结构改变。

2.非酒精性脂肪肝 是指肝组织病理学变化与酒精性脂肪性肝炎相似,但无明确饮酒史的一种慢性肝炎,是一种获得性代谢疾病,主要危险因素如下。

(1)营养失调性脂肪肝:营养过量与营养不足均可导致脂肪肝。①营养过量。约50%的肥胖者可发生脂肪肝,高度肥胖者脂肪肝发病率更高。脂肪肝患者脂肪沉积程度与肥胖程度呈正相关,减少营养物质的摄入量,控制体重往往可使脂肪肝得到改善。②营养不良。蛋白质及维生素缺乏也是引起脂肪肝的重要因素之一,在补充足量蛋白质后脂肪肝可相应好转。

(2)2型糖尿病和高脂血症:2型糖尿病的非酒精性脂肪肝发病率增加近3倍,而非酒精性脂肪肝患者中30%合并2型糖尿病。高胰岛素血症可抑制脂肪酸的β氧化,使脂肪沉积在肝细胞。腹腔注射胰岛素后,动物可出现脂肪肝的病理学表现。另外20%～80%患者合并高脂血症。

(3)小肠短路术后:这种手术常用于病态肥胖患者的减肥,但术后可并发脂肪肝与肝损伤,此可能与蛋白质吸收不良有关。另外,术后患者均有小肠细菌过度繁殖而出现肝细胞脂肪变性或坏死等病变,口服甲硝唑可预防或逆转。故短路术后小肠细菌过度繁殖也可能是发生脂肪肝的重要因素之一。

(4)激素:实验表明,狗缺乏胰岛素时可发生脂肪肝,采用有效的胰岛素治疗后可使脂肪肝逆转。同时在实验中还观察到脑垂体前叶素、促皮质激素的使用,可引起动物肝脂肪浸润。临床上接受大剂量皮质激素治疗的患者常发生脂肪肝。目前认为可能与从脂肪组织中移除脂肪酸有关。

(5)肝细胞中毒性损害和其他:临床常用药物中四环素是引起脂肪肝的典型代表,静脉给药,每天剂量超过2g就有发生脂肪肝的危险。其机制主要是此药干扰了肝内载脂蛋白的合成,致使肝细胞内三酰甘油聚积。另外,胺碘酮等可抑制脂肪酸的β氧化,并抑制呼吸链,导致脂质过氧化,产生脂肪肝。此外不少的有机或无机化合物,如四氯化碳、氯仿、磷、依米丁、砷以及铅等均可导致肝细胞损伤,抑制蛋白质合成而形成脂肪肝。慢性发热性疾病,如结核病、溃疡性结肠炎、胃肠道术后的慢性感染等患者,可并发脂肪肝。其致病因素可能与细菌毒素对肝细胞的损伤有关。此外,术后营养不良亦与之有关。少数妊娠妇女于妊娠的36～40周可以发生脂肪肝及儿童多发的Reye综合征,病情一般较重,预后不佳。

(二)临床诊断

脂肪肝的临床表现与其病因及病理类型有密切关系。妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、酒精性泡沫样脂肪变性及四环素类药物中毒所致的小泡性脂肪肝,一般多呈急性起病,临床表现类似急性或亚急性重型肝炎,患者出现明显乏力、腹胀、恶心、呕吐和不同程度黄疸,可伴有意识障碍或抽搐,并且伴有广泛的代谢及合成功能障碍,表现为肝、肾衰竭和弥散性血管内凝血,常因合并脑水肿和脑疝而导致死亡。但也有部分急性小泡性脂肪肝的临床表现轻微。慢性大泡性脂肪肝起病隐匿,常表现为无症状肝大,多在患其他病或健康体检时偶然发现。出现右上腹疼痛、发热、黄疸、白细胞增多和肝功能异常及慢性肝体征时,往往提示已出现脂肪性肝炎。少数酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪迅速沉积而出现右上腹胀痛,甚至误诊为外科急腹症。非酒精性大泡性脂肪肝即使已发展为脂肪肝炎和隐源性肝硬化,临床表现仍可轻微,仅部分患者有肝区隐痛不适、食欲缺乏、乏力等非特异性症状。由于大多数慢性脂肪性肝病患者的症状轻重与肝脂肪变性、脂肪性肝炎及纤维化之间可无明显的相关性,因此临床表现无助于判断慢性脂肪肝的有无及轻重。

慢性大泡性脂肪肝的病因众多,但以营养因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最为常见。非酒精性脂肪肝的诊断一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的重症感染。饮酒史对于脂肪肝的病因诊断十分重要,每日乙醇摄入量女性大于20g,男性大于80g持续5年以上为酒精性肝病的危险阈值。此时患者一般状况尚好,有的出现肥胖,同时由于维生素缺乏而伴有贫血、舌炎、外周神经炎及神经系统症状等,此种患者尚可因1次酗酒而诱发肝性脑病。由于种族和个体差异及疾病的影响,乙醇的安全阈值范围很宽。因此,只有每周乙醇消耗小于20～40g的患者才不考虑其肝损系乙醇所致。对于非酒精性脂肪肝可根据患者的体重、血脂、血糖水平,进一步分为营养过剩和营养不良性脂肪肝,后者需认真寻找引起营养不良的原因。

(三)实验室检查方法

1.血清酶学检查 谷草转氨酶、谷丙转氨酶可正常或轻度升高,血清碱性磷酸酶、谷草转氨酶线粒体同工酶、血清卵磷脂——胆固醇酰基转移酶也可升高。单纯轻度脂肪肝的实验室检查可无明显异常,中、重度脂肪肝由于脂肪囊肿的破裂及肥大的脂肪细胞压迫胆道,可出现血清转氨酶升高,谷草转氨酶(AST)高于谷丙转氨酶(ALT),血清胆红素轻至中度升高。若脂肪沉积在肝小叶中心带,影响肝对色素的代谢,可出现磺溴酞钠(BSP)和靛青绿(ICG)排泄异常。

2.血浆蛋白测定 总蛋白及白蛋白低,α1、α2、β球蛋白比例升高,白蛋白、球蛋白比例失调。血清脂蛋白质和量异常表现为α1、α2、β球蛋白比例升高,白、球蛋白比例失调。

3.血脂检查 血清胆固醇、三酰甘油常升高,β脂蛋白可升高。脂肪肝患者常有血脂含量增多,表现为高胆固醇血症、高三酰甘油血症及载脂蛋白B(apoB)和总游离脂肪酸的升高,中性脂肪、总胆固醇、游离脂肪酸等均可升高,约50%高脂血症者可有肝脏脂肪浸润。尤以高三酰甘油血症脂肪肝发生率最高,最有诊断价值。约54%病人胆固醇升高,但血清胆固醇浓度与肝组织活检肝内脂肪量无关。因此如血清AST升高合并高三酰甘油血症,是诊断脂肪肝较有价值的指标。

4.血清胆红素 约有30%患者血清总胆红素会升高,少数病人直接胆红素也会增高,而且尿胆红素阳性。

5.肝功能检查 轻度脂肪肝,肝功能基本正常。中、重度脂肪肝,表现为ALT、AST中、轻度升高,罕见高度升高。一般肥胖性脂肪肝ALT高于AST。反之,酒精性脂肪肝AST高于ALT,血清胆红素异常,80%以上血清胆碱酶升高。天冬氨酸氨基转移酶(AST),丙氨酸氨基转移酶(ALT)均升高。非酒精性脂肪肝常出现ALT/AST比值大于1。γ-谷氨酰基转移酶,(γ-GT)也可升高,约30%严重脂肪肝患者可出现不同程度碱性磷酸酶(ALP)升高。约30%的病人血清总胆红素超过正常值,少数病人有直接胆红素增高和尿胆红素阳性。慢性重症患者可有血浆蛋白总量改变和白蛋白/球蛋白比值倒置,凝血酶原时间延长。应用维生素K可以纠正。

此外,血清碱性磷酸酶水平升高,有较高的敏感性,但特异性差。然而据经肝活检证实的脂肪肝仅有20%～30%的病人有上述1项或1项以上指标异常,因而实验室检查并不能确切反映脂肪肝性疾病。血清酶、β球蛋白、铁蛋白、apo A1及胆汁酸常升高,白蛋白、胆红素和凝血酶原时间(PT)一般无变化。临床病理研究发现,仅20%～30%的脂肪肝有上述1项或1项以上血清学指标异常,且无特异性。因而实验室检查并不能确切反映脂肪肝及其病因。

90%以上脂肪肝患者血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高,且AST/ALT值常小于1。也可有血脂、胆固醇的变异及碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酸转肽酶(γ-GT)异常,但胆红素异常、低蛋白血症或凝血酶原时间延长较少见。对于各种毒素、妊娠晚期、服用四环素及Reye综合征等所致急性小泡性脂肪肝,如出现明显的肝、肾损害及弥散性血管内凝血相关性血液学改变,常提示病情严重,病死率高。酒精性脂肪肝常见从ALT、AST、ALP和γ-GT仅呈间断性或持续性轻度升高。脂肪性肝炎及酒精性肝炎的实验改变常较酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝更为常见和严重。肥胖、糖尿病等所致的营养过剩性脂肪肝患者转氨酶升高一般不超过正常值上限的2～4倍,并且AST/ALT比值小于1,γ-GT多无显著改变。血清胆碱酯酶和卵磷脂胆固醇酰基转移酶在营养过剩性脂肪肝时常升高,而其他原因性脂肪肝多无明显变化,重型肝炎和肝硬化时则下降。血糖、血脂明显升高也提示营养过剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎时转氨酶很少超过正常值的6倍,AST/ALT比值常大于2,并且γ-GT升高明显,γ-GT/ALP比值大于2。平均红细胞容积升高,抗乙醛修饰的膜蛋白抗体阳性等有助于酒精性肝病的诊断。血清糖类缺乏性转铁蛋白及其与总转铁蛋白的比值有认为是目前诊断酒精中毒的最佳指标。低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)而不伴黄疸或转氨酶水平升高时常提示为蛋白质能量缺乏所致的营养不良性脂肪肝。血清肝纤维化指标的检查则有助于显示单纯性脂肪肝是否继发脂肪性肝纤维化和肝硬化。

附:脂肪肝病人为什么肝功能异常

脂肪肝是指各种原因引起的脂肪组织在肝细胞内堆积的一个综合征。由于肝细胞内脂肪过度堆积,引起肝细胞的代谢障碍,继而损伤肝细胞,使肝细胞发生坏死而引起肝功能异常,表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶轻度升高,但很少超过正常值的4倍。脂肪肝也可引起胆红素和碱性磷酸酶的升高,随着脂肪肝的好转,转氨酶、胆红素及碱性磷酸酶也逐渐降至正常。少数脂肪肝长期未得到及时治疗,有可能发展成肝硬化。

(四)常用影像学检查

肝脏的B超、CT、磁共振等放射和影像学检查可见脂肪肝患者有肝大和弥漫性或局灶性肝密度的改变,故已广泛用于判断肝内脂肪堆积的有无和脂肪在肝内的分布。

1.B超检查 脂肪肝B超检查可见肝实质呈微细致密的强反射光点,深部组织回声减弱。超声对重度脂肪肝的诊断率达95%。临床实践表明,当脂肪沉积于肝组织超过30%时,B超即可检出脂肪肝,肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝,超声诊断敏感性可达90%。

B超诊断脂肪肝有以下特征:①可见致密的点状高回声,又称亮肝;②肝深部即远场回声衰减,肝肾回声对比度加大,即肝影比肾影为白;③肝内管腔结构模糊;④肝大,饱满,肝缘变钝。

近来有人把这些标准量化,以综合积分判断脂肪肝的轻重程度(图5-1,图5-2)。彩色B超对局灶性脂肪肝的鉴别诊断有一定参考价值。但应注意,体型肥胖者其腹壁肥厚,也可使声像图衰减,导致假阳性结果。另外,B超对脂肪肝的程度仅能粗略做出判断,对局灶性脂肪肝有时与肝血管瘤和原发性肝癌易混淆。

图5-1 中度脂肪肝B超表现

弥漫性脂肪肝在B超图像上有其独特的表现,对诊断弥漫性脂肪肝有较高临床价值。应该说肝脏B超检查,具有经济、迅速、准确、无创伤等优点,目前已列为脂肪肝首选检查方法。

(1)脂肪肝B超表现:在B超下呈弥漫性肝大,轮廓较整齐,表面平滑。肝边缘膨胀变钝。肝脏切面前半部光点细而密,回声增强明显,呈一片云雾状,即所谓的“明亮肝”;如肝超声强度明显大于肾脏和脾脏的回声强度,应多考虑为脂肪肝。

图5-2 重度脂肪肝B超表现

(2)弥漫性脂肪肝B超表现:肝实质近场呈点状高回声,且肝回声强度大于脾肾回声,称为“亮肝”;肝远场回声衰减;肝内血管显示不清或纤细弥漫性脂肪肝在B超图像上有其独特的表现:①肝肾对比或肝肾回声差异,肝实质回声强度＞肾回声。②肝前后部回声差异,近场回声密集增强而远场衰减。③肝内管道结构特别是静脉变细不清。④轻度或中度肝大。近来趋于把这些标准量化,以综合积分判断脂肪肝程度。B超可检出肝脂肪含量达30%以上的脂肪肝,肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝,超声诊断敏感性可达90%。亦有报道认为,在非纤维化的肝脏中,超声诊断脂肪肝的敏感性达100%。B超现已作为脂肪肝的首选诊断方法,并广泛用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。近来国外报道B超诊断脂肪肝的阳性预测值为67%。弥漫性脂肪肝还可以按回声衰减程度不同分为三度:轻度为前场回声增强,后场回声衰减不明显,肝内管状结构仍可见。中度为前场回声增强,后场衰弱,管状结构走行模糊,但尚可辨认。重度为前场回声明显增强,后场衰减明显,甚至呈无回声区,轮廓不清,管状结构难以辨认。

(3)局限性脂肪肝的B超图像上的特点:局限性脂肪肝亦称非均匀性脂肪肝,与弥漫性脂肪肝相对而言,两者可互相转化。前期仅局限于小片肝实质,声像图表现为多发性强回声结节,继而可发展为非均匀性弥漫性脂肪肝。整个肝脏弥漫性浸润,仅残存小片正常或相对正常的肝实质区,多见于肝被膜下、胆囊床或门静脉主干分支区,发于肝左叶,声像图上表现为在强回声性肝实质内,出现边缘清晰的弱回声区,呈类圆形或斑片状,但无肿块效应,无血管绕行或中断,甚至可见肝门静脉正常延伸入该区。其可分三型。①局限性浸润型,显示为肝内小片状强回声光团。出现边缘清晰的弱回声区,呈类圆形或斑片状,但无肿块效应,无血管绕行或中断,甚至可见肝门静脉正常延伸入该区。局限性脂肪肝易误诊为肝内肿瘤。②叶段性浸润型,脂肪浸润的范围较大,累及的区域正好与肝的叶段范围相吻合。③弥漫性非均匀性浸润型,大部分肝实质被脂肪浸润,残存小片状正常区示弱回声区,这一型在非均匀性脂肪肝中多见,易误诊为肝内肿瘤。

(4)B超下脂肪肝、肝硬化与肝癌的区别:正常肝脏的B超表现为肝脏表面光滑,边缘呈锐角,内部回声为细光点,分布均匀,肝内管道显示清晰。患脂肪肝时,肝回声前部增强,肝深部回声衰减至消失,肝内血管显示不清。肝硬化时,肝脏缩小,形态失常,肝被膜增厚,表面凹凸不平呈波浪状、锯齿状和结节状等,肝内部回声增强,光点增多,粗糙或呈斑块状回声。肝静脉狭窄,粗细不等,走向不规则或显示不清。门静脉高压表现为脾大、肝门静脉、脾静脉扩张、侧支循环建立、胆囊肿大、胆囊壁水肿呈双边影、腹水。肝癌超声图像特征为肝大、形态失常,可见驼峰征。其回声表现多种多样,可见偏低回声、增强回声或弥漫样回声,以不均质增强回声为多见。可见声晕征,有此征的肿瘤生长迅速。肝内可见压迫征象,血管受压变细、弯曲和绕行。肛内胆管扩张,压迫可引起门静脉系统、肝静脉、下腔静脉癌栓及肝管、胆管内癌栓及相邻脏器受压变形或移位。

2.CT检查 近年来国内外有用CT诊断脂肪肝的报道,其准确性优于B超。主要系肝实质密度普遍的或局灶性降低,甚至低于肝内血管密度,从而反差清楚。但对于病变范围小于2～3cm的脂肪浸润,仍难与肝癌相区别。弥漫性脂肪肝表现为肝的密度(CT值)普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管,增强后肝内血管影显示得非常清楚,其形态走向均无异常。CT值的高低与肝脂肪沉积量呈明显负相关,因脾脏CT值常较固定,故肝/脾CT值的比值可作为衡量脂肪肝程度的参考标准,或作为随访疗效的依据。CT对脂肪肝的诊断具有优越性,其准确性优于B超,但费用昂贵及有放射性是其不足之处。另外,磁共振(MRI)及肝动脉造影主要用于超声及CT检查诊断困难者,特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时(图5-3)。CT对诊断脂肪肝的准确性高于B超,对脂肪肝有诊断、分型、量化及鉴别诊断的意义。尤其对局限性脂肪肝,能更清楚地与肝癌、肝血管瘤、肝脓肿等相鉴别,但其价格较高。而MRI价格较CT更昂贵,对脂肪肝的诊断优势不明显。

图5-3 脂肪肝(重度)CT表现

在CT上脂肪肝所累及部位的密度变低,一般在35 HU以下,常接近于水或低于水的密度。正常人肝脏CT密度一般高于脾脏,一旦肝脏CT值低于脾脏,则可认定肝脏CT值较低。脂肪浸润肝脏可见清晰肝血管影,呈“枯树枝状”,增强后血管影更清楚。弥漫性脂肪肝者,一般较为均匀。局限性脂肪肝多见于肝右叶,尤以后段多见,病变区肝较饱满,密度不均匀减低,境界模糊不清。增强后病变区密度不均匀增强,其中可见血管影。

附:CT检查对诊断脂肪肝有何价值

CT对脂肪肝的诊断具有优越性,其准确性优于B超。除了可用它对脂肪肝进行分型外,还可观察肝脏治疗前后体积的大小和密度变化。但价格昂贵及放射性是其不足之处。对于脂肪浸润肝脏的诊断CT虽然优于B超,但对直径小于2～3cm的圆形或小片状脂肪浸润仍难与肝癌相区别。局限性脂肪肝外形不规则,不呈圆块状,无占位效应及血管绕行,密度较一致,注射造影剂后外形不变,范围不缩小。原发或转移癌为四块型,大时有占位效应,密度不均,中间有很低密度区,注射造影剂后范围略缩小,境界更清楚,有时病变中还可出现致密的条状影。弥漫性脂肪肝表现为肝的密度(CT值)普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管,增强后肝内血管影显示得非常清楚,其形态走向均无异常。CT值的高低与肝脂肪沉积量呈明显负相关,因脾脏CT值常较固定,故肝/脾CT的比值可作为衡量脂肪肝程度的参考标准,或作为随访疗效的依据。另外,当脂肪肝特别是局灶性脂肪肝难以用超声及CT与肝脏肿瘤鉴别时,可以用磁共振及肝动脉造影进行鉴别诊断。

3.磁共振(MRI)检查 利用MRI成像系统亦可诊断脂肪肝,脂肪病变区图像分界明显清晰。但其价格昂贵,故少用此法诊断此病。

4.核素检查 B超诊断脂肪肝的价值虽比放射性核素为优,但前者在对局限性脂肪肝与占位性病变的鉴别有困难时,99m Tc放射核素肝扫描可协助诊断。

(五)肝活检在脂肪肝诊断中的作用

脂肪肝的诊断主要依靠病史,临床表现及实验室检查,尤其是B超和CT具有一定特征,但确诊仍靠肝活体组织检查。肝穿刺活检是确诊脂肪肝的主要方法。超声引导下肝穿刺活检组织细胞学检查是确诊脂肪肝,特别是局灶性脂肪肝的主要方法。在形态学检查时做必要的特殊染色、免疫组化、组织生化测定及特殊细胞学检查等,可提高诊断的目的性。该法安全可靠,操作简单,尤其对于局限性脂肪浸润,当超声或CT均难以与肝癌相区别时,该检查无疑是一项可靠的鉴别方法。

但因肝活检有一定的创伤性,患者难以接受,故目前主要用于:①局灶性脂肪肝与肿瘤区别。②探明某些少见疾病,如血色病、胆固醇酯贮积病、糖原贮积病等。③无症状性可疑NASH,肝活检是唯一诊断手段。④戒酒后ALD或ALD有不能解释的临床或生化异常表现者。⑤肥胖减少原体重10%后肝酶学仍异常者,需肝活检寻找其他原因。⑥任何怀疑不是单纯肝细胞脂变或疑多病因引起者。

根据肝脏脂质含量占肝湿重的比率或肝活检组织病理切片脂肪染色镜检,可将脂肪肝分为轻度(含脂肪5%～10%或每单位面积见1/3～2/3的肝细胞脂变)、中度(含脂肪10%～25%或2/3以上肝细胞脂变)和重度(含脂肪25%～50%或以上,或几乎所有肝细胞均发生脂肪变)三型。根据肝组织病理学变化,可将脂肪肝分为三个时期,Ⅰ期为不伴炎症反应的单纯性脂肪肝,Ⅱ期为伴有汇管区炎症和纤维化的脂肪性肝炎,Ⅲ期为脂肪肝伴肝小叶内纤维组织增生乃至完全纤维化假小叶形成即脂肪性肝硬化。

肝组织形态学检查主要用于:①局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与肿瘤区别,需在B超引导下进行肝活检。②探明某些少见的脂肪性肝病的病因,如胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson病等。③无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎,肝活检是唯一确诊手断。④戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者,以及酒精性肝炎考虑用皮质类固醇治疗前需排除肝内活动性感染。⑤肥胖性脂肪肝患者在减少原有体重的10%后,肝功能酶学仍持续异常者,需肝活检寻找其他原因。⑥怀疑重症肝炎系脂肪肝所致,需肝活检明确诊断并了解其病因者。⑦任何怀疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者,需明确具体病因或以何种诱因为主者,应通过肝活检证实。⑧评估某些血清学指标及B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性,需以肝活检组织学改变为金标准,并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝、纤维化治疗的确切效果。总之,完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及其诱因、程度和分期以及伴随疾病状态等诸方面,以便判定有效的治疗方案并了解其预后。

在肝活检的操作中,常常在超声引导下行细针穿刺肝细胞抽吸术,将所得标本做病理学诊断,这是目前确诊脂肪肝的方法之一。该法安全可靠,操作简单,尤其对于局限性脂肪浸润,当超声或CT均难以与肝癌相区别时,该检查无疑是一项可靠的鉴别方法。目前,肝的活检是诊断脂肪肝的金标准。提倡在B超的引导下进行肝穿刺,以提高穿刺准确性,最大限度地减少肝脏损伤。但因其创伤性,有一定的危险性,较难为病者接受。目前多作鉴别诊断之用。脂肪肝活检标本镜下可见肝细胞脂肪浸润,脂肪球大者可将细胞核推向一边,整个肝细胞裂可形成脂肪囊肿。肝细胞坏死及炎症反应轻微或无。

虽然肝穿刺危险性不大,但肝脏毕竟是一种重要器官,必须严格掌握适应证与禁忌证。尤其下列情况应作为肝活检的禁忌,即重度黄疸,大量腹水和有凝血功能障碍者,充血性肝大;右侧胸腔及下膈下有急性炎症者;疑有肝包虫病或肝血管瘤者。

1.肝活检的价值 B超和(或)CT已成为诊断脂肪肝的主要方法,它可基本判断肝内脂肪分布,做出弥漫性及局灶性脂肪肝的诊断。结合病史、体检和实验室检查,在排除其他原因所致慢性肝炎后,可明确有无脂肪性肝炎及其病因和伴随疾病状态。单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎的确诊现已很少需要依赖肝活检。另一方面,肝活检是诊断和定量判断肝组织炎症、坏死和纤维化的唯一可靠方法,是进行脂肪肝分期最敏感和最特异的检查手段,并可能有助于了解预后。然而,迄今对脂肪肝的自然史仍知之甚少,肝活检现尚不能明确哪些脂肪肝病人会从推荐的治疗措施中明显受益。

2.肝活检的适应证 肝活检主要用于:①局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤鉴别,需在B超引导下进行目的性经皮肝穿刺。②探明胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson病等少见脂肪性肝疾病。③可疑的无症状性非酒精性脂肪性肝炎,肝活检是唯一确诊手段。④酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者,以及酒精性肝炎考虑用皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染。部分酒精性肝炎因伴有严重脂肪浸润或阻塞性终末肝小静脉病变,可出现腹水及门静脉高压,极易误诊为肝硬化,肝活检有助于明确诊断及指导治疗。⑤肥胖性脂肪肝患者在减少原有体重的10%后,肝功能仍持续异常者,需肝活检寻找有无其他原因。⑥怀疑重症肝炎系小泡性脂肪肝所致,需肝活检明确诊断并了解其病因。⑦评估某些实验室指标及影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性,应以肝活检组织学诊断为金标准。⑧任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者,需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。

(六)鉴别诊断

1.重度脂肪肝 重度脂肪肝是指临床症状凶险,预后不良的脂肪肝。严格来说,它是某些危重疾病的一种病理过程。主要包括妊娠急性脂肪肝、脑病脂肪肝综合征。它与一般脂肪肝在临床症状、体征、疾病预后方面具有明显不同。

(1)妊娠急性脂肪肝:本病又称为产科急性黄色肝萎缩,是妊娠的严重并发症,临床较为少见,预后恶劣。本病多发生于妊娠末三个月(孕30～40周)。据认为,妊娠期大量口服与静脉滴注四环素,有可能诱发本病。主要临床症状有骤发的持续性恶心,呕吐,甚至呕血,伴有上腹疼痛,一周出现黄疸,常无瘙痒。以后黄疸迅速加重,继之出现不同程度的意识障碍或昏迷。血清胆红素轻至中度升高,如合并DIC,则呕吐咖啡色液或鲜血。以及尿血,便血,紫癜,齿龈及注射部位出血。同时,血小板及纤维蛋白原减少,FDP值上升及凝血酶原时间延长,50%病人少尿,有代谢性酸中毒等早期肾衰竭的表现。

(2)脑病脂肪肝综合征(Reye综合征):本病主要发生于小儿和青少年。发病前常有某种病毒感染,感冒样前驱症状和水痘。感染症状改善2～3天后,突然出现频繁呕吐,常伴有发热,低血糖,肝功能异常等表现。并伴剧烈头痛,数小时内进入谵妄,痉挛,木僵和去大脑皮质状态,最后进入昏迷。本病起病凶险,病死率高。

2.肝癌 肝癌是一种恶性肝脏疾病,在临床上可有恶病质、甲胎球蛋白的升高、肝功能异常、红细胞沉降率增快等。但早期肝癌与局灶性脂肪肝的鉴别,大多借助于CT检查。必要时做肝穿活检,以资鉴别。

(七)脂肪肝为何易误诊

肝脏是一个复杂而特别的器官,它没有痛觉神经,对一些“小毛病”没有明显的疼痛感觉,所以肝脏被称为“沉默的器官”。一旦感到肝区疼痛,那就是肝脏发生肿大后牵动了周围的组织和肝的外膜所致。此外,肝脏的代偿能力很强,只要还有30%的肝组织在起作用,仍然可以维持日常生活,所以肝脏又被称为“顽强的器官”。然而,这种“沉默”和“顽强”又常会导致人们麻痹大意,使人们不太重视肝脏的疾病,脂肪肝无疑是其中较典型的一种。

在正常情况下,肝脏对人体内物质的分解、合成、解毒以及脂肪的代谢等一系列精细而又复杂的操作始终保持着动态平衡状态。侯鹏介绍,正常人肝组织中含有少量的脂肪,其重量约为肝重量的4%～5%。其中2/3为磷脂,其余为中性脂肪、胆固醇、胆固醇酯等。如果肝内脂肪堆积过多,肝内脂肪蓄积超过肝重5%即称为脂肪肝。有的脂肪超过肝的重量甚至可高达40%～50%。

脂肪肝一般可分为急性和慢性两种。急性脂肪肝类似于急性、亚急性病毒性肝炎,比较少见,临床症状表现为疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸,并可短期内发生肝性脑病和肾衰竭,严重者可在数小时死于并发症。如果及时治疗,病情可在短期内迅速好转。慢性脂肪肝较为常见,起病缓慢、隐匿,病程漫长。早期没有明显的临床症状,一般是在做B超时偶然发现。部分病人可出现食欲缺乏、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀,以及右上腹胀满和压迫感。由于这些症状没有特异性,与一般的慢性胃炎、胆囊炎相似,因而往往容易被误诊误治。