脂肪肝诊断中存在的问题

(一)肝炎并发脂肪肝如何诊断

由于先有肝炎的病史、症状和肝功能的异常,合并脂肪肝者症状又无特异性,因而难从临床上做出确切诊断。有学者报道的19例肝炎脂肪肝,三酰甘油全部比正常高2～3倍,血清胆固醇亦有半数增高。但也有报道仅在重型脂肪肝可看到血脂偏高,且未超出正常范围。因此,单靠血脂指标可能会把较大部分肝炎合并脂肪肝患者漏诊。有学者报道,A型超声对单纯脂肪肝的临床诊断符合率达95．7%。而又有报道仅有44．4%的病例A型超声有脂肪肝的特征。B超对肝炎脂肪肝的诊断似无明显优越性,尤其对轻、中型脂肪肝患者。因此,仍应全面检查,包括CT等,综合考虑诊断。若临床上肝炎迁延不愈,尤其是食欲明显改善后体重迅速增加,患者肝炎症状不重,但肝大不回缩,ALT等肝功能指标持续下降,应考虑脂肪肝的可能,并进行动态观察,必要时行肝活检或试行脂肪肝的治疗。

(二)评价肝功能需要考虑的几个问题

评价肝功能是否正常,需要考虑下面几个问题:①肝脏储备能力很大,具有很强的再生和代偿能力,因此肝功能检查正常,不等于肝细胞没有受损。反之,当肝功能检查异常时,必然反映肝脏有广泛的病变。②目前还没有一种实验能反映肝功能的全貌,因此在某些肝功能受损害时,对其敏感的某个肝功能检查先表现出异常,而其他肝功能实验可能正常,所以临床常作几项肝功能检查。③某些肝功能实验并非肝脏所特有。如转氨酶、乳酸脱氢酶在心脏和骨骼病变时,亦可发生变化。所以在判断肝功能实验结果时,要注意排除肝以外疾病或其他因素。

(三)各项肝功能检查有什么意义

肝功能检查是通过各种生化实验方法,监测与肝脏代谢有关的各种指标,以反映肝功能的基本状况。反映肝功能的实验已达700余种,新的实验还在不断地发展和建立,但主要包括三大类:①反映肝细胞损伤的实验;②反映肝脏间质变化的实验;③反映肝脏储备功能的实验。

1.反映肝细胞损伤的实验 主要有血清谷丙转氨酶(ALT)、血清谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、乳酸脱氢酶等。其中,ALT、AST能敏感地提示肝细胞损伤及其损伤程度(反映急性肝细胞损伤以ALT最敏感,反映其损伤程度则AST较敏感)。在急性肝炎恢复期,虽然ALT正常但是γ-GT持续升高,提示肝炎慢性化。慢性肝炎γ-GT持续不降常提示病变活动。

2.反映肝脏间质变化的实验 ①血清蛋白电泳,可检测γ-球蛋白升高的程度可评价慢性肝病的演变和预后,不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。②透明质酸酶(HA)、板层素(LN)、Ⅲ型前胶原肤和W胶原的血清含量,可反映肝内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化,这些变化与肝纤维化和肝硬化密切相关。

3.反映肝脏储备功能的实验 有血浆白蛋白(ALB)和凝血酶原活动度(PTA)。这两种是通过检测肝脏的合成功能以反映其储备能力的常规实验。清蛋白下降提示肝脏蛋白合成能力减弱,PTA延长提示各种凝血因子的合成能力降低。

(四)转氨酶越高是否肝脏病情越重

反映肝功能的试验很多,其中反映肝细胞损伤以“丙氨酸转氨酶”(简称ALT或GPT)最敏感。血清ALT活力的正常值为5～40U。增高幅度低于正常值上限2～3倍时,为轻度增高;大于正常值上限5～10倍时,为明显增高。但是,增高的幅度并不与病情轻重程度成正比。急性病毒性肝炎或慢性肝炎急性发作时,ALT常呈明显增高。肝脏以外的疾病,如心脏病、肺炎、胆囊炎、胰腺炎、肾炎以及其他局部感染等,均可引起ALT轻度增高。故ALT轻度增高时,只有在排除其他疾病基础上,才能考虑为肝病。切不可只根据一次ALT轻度增高,就给病人戴上肝炎的“帽子”。另外,慢性肝炎、肝硬化呈隐匿性进展时,ALT可以正常,所以ALT正常时,并不能排除肝病。

另一种叫作“天冬氨酸转氨酶”(简称AST或GOT),它对肝细胞损伤的敏感性次于ALT,但它可以反映肝细胞损伤的程度,如AST呈明显增高,且大于ALT增高的幅度时,则提示肝损伤的程度较重。

γ-谷氨酰转肽酶(简称γ-GT或GGT),对急性肝损伤的敏感性不如ALT,但对某些慢性肝损伤的敏感性却优于ALT。例如,急性肝炎恢复期有残留病变,或慢性肝炎、肝硬化呈隐匿性进展时,ALT可正常,但γ-GT却居高不下。酒精性肝损伤、肝硬化癌变时,γ-GT亦呈明显增高。故检查血清中γ-GT,可弥补ALTT单项检查之不足。两者配合检查,既可早期发现急性肝损伤,又可追踪慢性肝病是否呈隐匿性进展或癌变。

(五)各项肝功能化验的临床意义

1.常用肝功能化验的临床意义

(1)谷丙转氨酶(ALT):是诊断肝细胞实质损害的主要项目,其高低往往与病情轻重相平行。在急性肝炎及慢性肝炎与肝硬化活动期,ALT均可升高。但ALT缺乏特异性,许多肝病和肝以外疾病均可升高。另外,ALT活性变化与肝脏病理组织改变缺乏一致性,有的严重肝损患者ALT并不升高。

(2)谷草转氨酶(AST):AST广泛分布于体内多组织器官,以心肌含量最高,肝、肾次之。它是由同工酶ASTs与ASTm组成,前者位于细胞质,后者位于细胞线粒体中。AST升高的意义在诊断肝炎方面与ALT相似,在一般情况下,其升高幅度不及ALT,如果AST值高于ALT,说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重。如果测定其同工酶则意义更大,轻度肝损时仅有AST升高,而重度损害则ASTm明显升高。

(3)碱性磷酸酶(ALP):由三种以上同工酶组成,即肝脏型、肠型(含量极微)及胎盘型(仅见于中后期孕妇),还有一部分来自骨骼。ALP经由胆道排出。肝脏疾病出现排泄功能障碍、胆道疾病、骨骼疾病均可使ALP上升。正常参考值30～90U。

(4)γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT):健康人γ-GT水平甚低(＜40U),主要来自肝脏,少许由肾、胰、小肠产生。(γ-GT)在反映肝细胞坏死损害方面不及ALT,但在黄疸鉴别方面有一定意义。肝脏内排泄不畅(肝内梗阻)和肝外梗阻,以及肝硬化、肝肿瘤中毒性肝病、酒精性肝病、脂肪肝等均可升高。

(5)总蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G):慢性肝炎、肝硬化时常出现白蛋白减少而球蛋白增加,使A/G比例倒置。

(6)血清总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL):肝病出现黄疸,TBIL和DBIL均可不同程度升高,如DBIL明显升高,提示为梗阻性黄疸。

(7)总胆固醇(CH)及胆固醇酯(cbE):可了解肝病时脂质代谢障碍情况,阻塞型黄疸时CH可增加,脂肪肝时也可能增加。如严重肝脏损害,CH和cb E均可下降。

2.新近开展的一些肝功能项目

(1)甘胆酸(CG):当肝细胞受损或胆汁淤滞时,血液中CG含量就明显增高,反映肝细胞的损害比目前临床上常用的ALT等更敏感,能早期发现轻度肝损害,对区别慢性肝炎病情严重程度有帮助。

(2)铁蛋白(SF):在肝内合成并储存,肝细胞炎症反应可使SF合成增加,肝细胞变性坏死可使SF释入血中。SF上升程度与肝细胞受损轻重呈平行关系,但在严重低蛋白血症、缺铁性贫血可明显降低。

(3)前白蛋白(PA):对早期发现重症肝炎及慢性肝损害有一定意义。病情愈重,其值愈低。

(4)转铁蛋白(TF):是肝脏合成的一种糖蛋白,主要功能是运转铁。急性肝炎时TF升高;慢性肝炎、肝硬化则低。其他多种感染时TF降低,而缺铁性贫血和妊娠末期TF升高。

(5)胆汁酸(TBA):是肝排泄的主要有机阴离子,其代谢情况主要受肝脏控制,当肝功能损害时,其升高往往比胆红素早而明显。因此能更敏感地反映肝损害。

(6)透明质酸(HA):由肝内皮细胞摄取分解,肝功能受损时,血清中HA升高,对预测肝纤维化有一定的参考价值。

(六)为什么化验需要空腹抽血

一般来说,需要空腹抽血的化验,大部分是做生化检验的项目,如肝功能、血糖、蛋白质、脂类,以及电解质钾、钠、氯等。生化检验是用定量分析方法对血液生化成分进行测定,以了解其微量变化,并据此进行诊断和治疗。生化检验的各项正常值,均是以正常人的空腹血所测得的数值经统计学处理后获得的,因而每项检验结果都有一定的正常值范围。

空腹血是指清晨未进餐前所抽取的静脉血,各种生化成分比较稳定。测得的各种数值可以比较真实地反映出机体的生化指标。如果在进食后采血,血液中的生化成分会出现暂时性的变化,测得的各项结果不能反映机体的真实情况,无法与空腹血所测得的正常值进行比较,因而也就不能做出准确的临床判断。但是,如果进行病毒学方面的检测,则不需要空腹血。

(七)化验血脂应注意些什么

化验血脂也称“血脂分析”,它对疾病的诊断、治疗和预防有较大参考价值。脂肪肝患者的血脂分析结果常出现异常,表现为三酰甘油及胆固醇升高等。因此,这些患者进行血脂分析也有一定的临床意义。日常生活中有些因素会影响其化验结果,化验血脂时,应注意些什么呢?其一,要注意抽血前12小时内不能进食,3天内不要饮酒,这样可以避免造成食物中脂肪和乙醇等对三酰甘油一过性升高的影响,但饮少量水是允许的。其二,抽血时宜取坐姿,因为一个人躺卧5分钟后,胆固醇开始下降,20分钟后可降低10%～15%,如果从站姿到坐姿20分钟,约降低6%。故要求静坐5～10分钟后再抽血,且每次抽血姿势保持一致,这样对结果影响最小。抽血一般都在手臂肘前静脉上端结扎压脉带。结扎超过2分钟,血脂升高2%～5%,超过5分钟,胆固醇升高5%～15%,故压脉带结扎时间不宜过长。其三,排除药物干扰,如冠心病可使胆固醇和三酰甘油降低,维生素A、维生素D可使胆固醇升高。因此,在抽血前2～3天不宜服用这些药。