酒精肝的患者肝脏纤维化怎么治疗

世界卫生组织专家报告中指出,酒精中毒是当今世界范围第一公害,其毒性作用可累及全身各主要器官,对肝脏影响尤大。在西方国家酒精中毒是80%肝硬化的原因,并对病毒性肝炎、肝癌的发生和预后都有着不可忽视的影响。我国政府已重视酒精性肝病的防治研究,中华医学会肝病学会于1995年7月在南京举行首届酒精性肝病及肝纤维化学术研讨会(下称南京会议),《中华消化杂志》编辑部发表了“重视对酒精性肝病的防治”的述评。近几年来,酒精性肝病的研究获得长足进步,现略述这方面的研究进展。

1.酒精性肝病的发病与多种因素有关 最近报道热点是:①遗传因素。研究发现与乙醇脱氢酶(ADH)、乙醛脱氢酶(ALDH)及细胞色素P450(CYP450)的基因型有关。我国ADH和ALDH的基因型分布研究仅在中国台湾地区有初步报道,屈卫东等报道酒精代谢酶基因型在日本双生子中的分布,中国大陆未见相关报道。福建省人民医院曾从酒精性肝病大鼠肝脏分离一个新基因CYPE251。现已知体内乙醇代谢主要通过胃和肝脏的ADH、微粒体乙醇氧化系统(MEOS)和肝脏过氧化氢酶及非氧化代谢途径,产生大量的NADH、乙醛,乙醛再经ALDH催化氧化代谢为乙酸。亚洲人包括中国与日本和居美国亚裔,有半数缺乏活性ALDH2,且其肝内存在一种ALDH2抗体,致使血内乙醛浓度增高,饮酒后易面红,乙醇耐受性低,中毒率较欧美人为低。②免疫学因素。较多报道认为酒精性肝病与免疫系统关系密切。另有认为乙醛与体内蛋白结合物可作为抗原诱生免疫反应,或直接致肝损伤。③过氧化和缺氧。脂质过氧化物生成丙二醇(MDA),在酒精性肝病可见MDA增加;载脂蛋白A-1的m RNA在慢性酒精性中毒大鼠肝脏水平明显低下。肝组织缺氧与嗜酒者肝窦内皮细胞产生增加有关,酒精致局部低氧血症有较详细的研究。在酒精性肝病中,肝脏环加氧酶-2基因增加,有助于血栓素B的产生,血栓素抑制药可减轻鼠酒精性肝病的病理改变。自由基作用是酒精致肝脏损伤的主要机制之一。

肝脏CYP2E1活性改变,在酒精性脂肪肝的发病机制中起了重要作用;多链不饱和脂肪酸饮食加重酒精性肝损害;蛋白代谢异常可能也是肝脏损害原因之一。曾明德等认为肝脏脂肪变性与脂肪细胞活化和肝纤维化无直接联系,但肝脏脂肪可能通过脂质过氧化促进肝纤维化的启动和发展;同时他们的实验发现乙醇不仅使肝脏在脂肪变基础上MDA和Hyp的含量上升,而且增加SMA-α阳性细胞的数目,提示乙醇可能促使脂肪肝直接向肝纤维化发展。目前认为酒精性肝病病理过程中,肝脏坏死、炎症和库普弗细胞增加不是肝星状细胞增殖、活化及随后肝纤维化的绝对先决条件;乙醇诱导的肝星状细胞的激活和肝脏脂肪变性可能因乙醇代谢过程中乙醛浓度增加和脂质过氧化反应加剧引起。

2.酒精造成的肝脏病理改变 可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。前两者戒酒后可能迅速好转,肝纤维化者经治疗尚有逆转至正常肝可能,肝硬化则否。1981年国际病理学组确定了酒精性肝病的形态诊断标准:①肝细胞损害通常表现为气球样变及坏死,马氏小体虽是诊断的重要证据,但并不是诊断不可缺少的。②炎细胞浸润,通常以中性粒细胞为主。③细胞周围纤维化,产生网络状结构;病变在小叶中央分布,除非发生肝硬化,病变可在结节周边出现。值得注意的是单纯酒精性肝病汇管区一般无明显炎症,汇管区如出现明显炎症细胞浸润并扩大,有助提示合并病毒性肝炎。动物实验证实,酒精性肝纤维化可不伴有肝炎。

3.南京会议纪要提出酒精性肝病诊断要点 ①嗜酒史(酒量、频度、时程);②GGT增高,GGT/ALP＞1.5,ALT/AST＞2,戒酒后迅速好转;③US、CT、MRI在急性期呈明亮肝,肝硬化时为肝硬化图形;④对诊断困难病例建议肝活检。缺糖转铁蛋白(CDT)被认为是酒精性肝病的特异性标志,敏感性为70%～100%,特异性81%～100%,笔者研究发现CDT诊断酒精性肝病的灵敏度为93.42%,特异度为71.93%,诊断价值高于GGT、ALT和AST等。酒精性肝病诸多免疫学检查,例如抗马氏小体抗体阳性,抗乙醛结合蛋白抗体等有助于诊断酒精性肝病。血浆钙结合蛋白(calprotein)水平被认为与酒精性肝硬化预后有关。

4.酒精性肝病根据不同病情进行不同的治疗 包括:①戒酒或减少酒精摄入量至阈值范围内,可使大部分脂肪肝在1～6周内消退,但也有需要更长时间的;但在酒精性肝病后期,戒酒并不能中止其进展。②提供足量的能量可能会减轻酒精对肝脏的损害。③药物治疗。使用降脂药物治疗酒精性脂肪肝,虽是最常用的治疗方法,但目前存在异议,许多降脂药物可能驱使血脂更集中于肝脏代谢,反而促使脂质蓄积并损害肝功能,需进一步临床观察。