导致错误用药

一、案例经过

患者王某,76岁,于2013年6月19日15:20急诊以“心律失常”收入院。平车推入病房,患者精神萎靡,1周前受凉后出现咳嗽、咳痰,憋喘伴夜间不能平卧,呈端坐位,口唇轻度发绀,双下肢轻度水肿。入院后确诊为“急性非ST段抬高心肌梗死”,并于6月26日行冠状动脉造影及支架植入术。2013年6月27日,集体静脉输液处置结束后,9:10左右开始进行其他处置,宋护士推车带领就业实习王护士到2号病室进行处置,而带教杜老师正在3号病室为患者做处置。宋护士把2支注射器(一支为5%葡萄糖20ml＋喘定0.25g,静脉注射;另一支为0.9%氯化钠5ml＋沐舒坦15mg＋布地奈德1mg＋特布他林2ml,雾化吸入)一起递给实习王护士,让给2-7床王某做处置,但未交代哪一支药是静脉注射,哪一支药是雾化吸入的,看到实习王护士用EDA扫描条码核对无误后,未看实习王护士处置完,就离开去下一个病房做处置。实习王护士把两只药品都进行静脉注射。患者精神状态尚可,活动后略感胸闷、气短,偶有咳嗽,咳少量白色黏痰,无明显心前区不适,病情稳定,于2013年7月2日出院。

二、讨论

1．护理教训 护士责任心、慎独精神不够,规章制度执行走过场。护士将2支药物一起交给实习护士,未再做任何交代,工作中缺乏沟通及交流。实习带教未真正做到放手不放眼。

2．正确做法 要严格带教,做到放手不放眼,做到专人带教。工作中不能违反操作流程,将注射药物、雾化药物不能混放在一个注射盘内。

3．不良后果 用错药物将直接威胁患者生命安全。

三、专家点评

加强护士责任心及慎独精神的培养,认真学习并严格执行规章制度及操作流程。对带教学生要严格带教,专人负责,认真做好每一项处置,严格做到放手不放眼,确保护理工作准确进行,保证患者的安全。加强对护士安全防范意识的教育,做到警钟长鸣,督促核心制度及操作流程的落实。严格执行操作流程,在做处置时,静脉注射全部结束后,再回处置室抽取雾化药物,严禁将静脉注射药物及雾化药物放在同一个注射盘内,特殊途径用药在标签上做醒目标记,便于提示。护士长加强管理力度,加强特殊时间、特殊人员的监督及管理;加强日常管理及督查,及时发现隐患,及时提出整改及防范措施,保证科室护理工作安全。