致命的棉球

一、案例经过

患者金某,男,62岁,诊断:AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重期)。于2011年3月×日在某医院行气管切开术,术后10d,一位低年资护士王某为其做气管切开护理,当她将清洗消毒后的不锈钢内套管放回时,患者立即出现了呼吸困难的症状,护士立即取出内套管,患者呼吸困难症状缓解,当再次放回内套管时,患者又出现相同的症状。该现象被一位高年资护士看到后,立即将内套管拿到治疗室检查,发现看不到光线透过,就试着用棉签探查,最后取出一个大棉球,从而避免了一场事故的发生。

二、讨论

1．护理教训 清洗内套管时,低年资护士未按照操作流程进行,导致棉球遗漏在套管内。低年资护士缺乏评判性思维。放回气管内套管时,患者会立即出现呼吸困难症状,护士未反思引起该现象的原因。科内对低年资护士的培训不到位,未做到严格的带教,未能预知不正确的操作将会带来不安全的因素。

2．正确做法 在清洗内套管时,为防止棉球遗留,可采用通水、透光检查方法来确保内套管的通畅安全。内套管置入后患者出现窒息症状,应立即取出内套管,检查其通畅性,并注意观察患者的呼吸状况,防止异物坠入气道。确保内套管通畅并消毒后,再次将其放入患者气管内,观察患者有无任何不适及呼吸困难等现象。对当事护士进行批评教育,同时加强护士业务知识学习。

3．不良后果 护士未按照操作流程进行,导致棉球遗漏在套管内,致患者出现呼吸困难,威胁患者生命安全。

三、专家点评

严格执行护理操作的流程。各种流程均已经临床考核、试验,切实可行,必不可少。少一个步骤,就多了一个危险因素,发生医疗护理事故的机会大大增加。因此,护士在做任何操作时都必须严格按操作流程去做,这样可以有效减少差错事故的发生。督促护士按章办事,切记做到“五不可”:不可随意简化操作程序;不可忽视每一查每一对;不可凭主观经验估计行事;不可忽视操作中的病情变化;不可放手对实习生无监督的独自操作。不断培养护士评判性思维,一旦发现患者出现异常现象,应该从多方面(患者、用物、仪器、环境、温度、心理等)综合考虑问题,从而做出正确的判断与处理。在安排护理工作时,护士长应认真评估护士工作及其解决问题的能力,对于一些低年资或工作能力稍差的护士,一定要在高年资护士的指导下工作。