药品剂量引发的问题

一、案例经过

患者梅某,女,67岁。诊断:心动过速,心率145/min。医师开具医嘱:5%葡萄糖20ml加去乙酰毛花苷0.4mg,静脉推注,某低年资护士取出了4支去乙酰毛花苷(去乙酰毛花苷剂量每支0.4mg)欲加药,所幸被旁边一位高年资护士发现,以其专业知识评判,顿时心生疑虑,遂问年轻护士医师开的去乙酰毛花苷剂量是多少,年轻护士经仔细查对后才发现多拿了3支去乙酰毛花苷,由此避免了一宗严重护理差错发生。

二、讨论

1．护理教训 低年资护士未认真执行查对制度,岗前培训不到位,对专科药物使用知识掌握不佳。护士在执行医嘱时,未认真查对和检查药物的剂量,主观臆断(据该护士事后回忆她当时脑海里就认为去乙酰毛花苷是每支0.1mg),未加思索就拿了4支。临床经验不足,虽然知道去乙酰毛花苷这种药物的特殊治疗作用,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不清楚,过度自信。该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,认为工作效率高就是速度快,殊不知医疗工作除了速度快之外还需要认真仔细,耐心查对。

2．正确做法 严格执行查对制度,在配药、做侵入性操作和特殊操作前务必做到双人查对。切忌主观臆断,不能盲目自信,对特殊或很少使用的药品,使用时一定要阅读说明书,注意用药剂量和方法。加强抢救药品学习,提高业务能力。加强低年资护士对某些特殊药物知识的培训,并强调其重要性,力求掌握常规剂量和用药方法,以免使用时发生错误。工作时做到忙而不乱,不能一味追求速度,安全质量是关键,要把查对放在第一位。

3．不良后果 用药剂量过大,严重可能威胁患者生命。

三、专家点评

执行医嘱前应认真阅读并理解医嘱的内容、目的,不能盲目执行。低年资护士应加强专科业务知识的学习,熟悉专科特殊用药剂量、用法、途径等。管理者应强调“三查七对”制度的落实,并将此事件通报给科室护士,再次敲响落实制度的警钟。