消失的纱布

一、案例经过

患者叶某,男,61岁。诊断:肠粘连肠梗阻。于2011年9月×日凌晨24:00入手术室,在全麻下行肠粘连松解术,2:40手术快要结束时,洗手护士与巡回护士清点纱布发现有误,手术清点记录单上明明写着方纱7张,但怎么找也只有6张,主刀医师因纱布数不吻合不能关腹,直到3:40,请来放射科拍术中腹部照片,X线片中发现有一纱布阴影(纱布含钡丝),台上医师继续找了1h,还是找不着,冷静下来分析:是不是照片时候用纱布遮盖伤口所致呢?清理伤口内外一切物品后再次请来放射科医师照片,未发现任何异物。所有参与手术人员确认腹腔内无纱布后关腹。此时,时针已指向5:00。术后经严密观察,患者恢复较好,术后7d再次腹部X线片未发现异常,顺利出院。

二、讨论

1．护理教训 洗手护士与巡回护士均违背了手术物品查对制度与流程,流于形式。在手术开始前,清点物品未做到复诵清点2遍、准确记录。医护人员经验不足,为患者术中照片证实腹中有无纱布时,用了有显影标记的纱布覆盖切口,再一次误导腹腔遗留纱布。与手术时间有关,凌晨1:00左右是人最困的时候,护士精神稍不集中就可能出差错。

2．正确做法 手术室制订完善的《手术物品查对制度与流程》,经常组织大家学习,强化记忆。护士应自觉遵守与执行《手术物品查对制度与流程》,在任何情况下均应做到复诵清点2遍,准确记录。复诵清点时器械护士清单物品要大声报数,巡回护士记录后回报物品记录数值。手术台上遇到纱布数不吻合时需要照片证实未在腹腔内时,不得用显影标记纱布覆盖切口。

3．不良后果 由于护士误记纱布数量,延误手术关腹时间,增加感染概率,增加患者的痛苦。

三、专家点评

术前,洗手护士与巡回护士共同认真清点所有医疗器械和物品,并确保数目准确无误。手术物品清点数目与术前不吻合,需要照片核实是否遗留在体腔内时,应确保手术区域无可显影物品。加强特殊时间的管理,做好质控,将该事件通报全科护士,警醒大家提高警惕,避免同类事件再次发生。