【摘要】：某科室手术中,医师口头医嘱取消导尿,巡回护士执行,因手术正在进行中,未能及时取消临时医嘱中的导尿医嘱。巡回护士也未再次督促医师取消医嘱,尤其是与病房护士进行交接时,未将取消导尿医嘱进行严格交接。医师对口头医嘱的使用范围未掌握,护士处理医嘱不严谨,在非抢救情况下执行了口头医嘱,并对执行处置后的医嘱没有跟踪补全,造成医嘱的无效性。
一、案例经过
某科室手术中,医师口头医嘱取消导尿,巡回护士执行,因手术正在进行中,未能及时取消临时医嘱中的导尿医嘱。巡回护士也未再次督促医师取消医嘱,尤其是与病房护士进行交接时,未将取消导尿医嘱进行严格交接。
二、讨论
1．护理教训 护士在非抢救情况下执行口头医嘱;护士未能严格执行交接班制度及医嘱查对制度。
2．正确做法 护士执行医嘱时,要认真查对医嘱的全部内容,记录执行时间及签全名,执行门、急诊医嘱时,在相应医嘱项目的右下方记录执行时间及签全名。若有疑问必须问清后,方可执行。只有在急危重患者实施紧急抢救的情况下,方可执行医师下达的口头医嘱,对医师下达的口头医嘱,执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保留用过的安瓿;抢救结束后及时补全医嘱,经两人核对后,方可弃去空安瓿。床头交接班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情,包括生命体征、输液情况、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理措施执行后情况。
3．不良后果 病房护士有可能执行临时医嘱给患者导尿,进行不必要的操作,增加患者痛苦以及经济负担。
三、专家点评
医师对口头医嘱的使用范围未掌握,护士处理医嘱不严谨,在非抢救情况下执行了口头医嘱,并对执行处置后的医嘱没有跟踪补全,造成医嘱的无效性。护理交接班不严格,交班者没有对处置的医嘱做好交接,接班者也没有对患者的管路产生疑问。为了落实患者安全的目标,应加强工作责任心,严格执行医嘱查对制度,除抢救外一律不执行口头医嘱;严格执行交接班制度,做到交接认真、细致,不能漏交每一个环节。
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