失而复得的手术标本

一、案例经过

2011年2月×日,张护士连续担任两台手术的洗手护士,第一台是一位子宫肌瘤患者的手术,由于需接台手术,张护士紧急地处理第一台手术用后的物品,却忘记了术中留在器械盘中的组织标本。第二台手术结束后她才想起这件事,吓得张护士双腿发软,赶紧四处寻找标本。几经周折,最后终于在医疗垃圾袋中找到了标本。

二、讨论

1．护理教训 护士工作繁忙,粗心大意,遗忘了本应该进行的相关工作。未认真执行《手术安全核查制度》,导致了环节疏漏,术后组织标本被遗弃。

2010年3月17日卫生部办公厅印发《手术安全核查制度》卫办医政发[2010]41号,明确规定:手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。在患者离开手术室前:三方要共同核查的内容中其中一个重要的内容包括确认手术标本。由此可见,本事件是手术医师、麻醉医师和手术室护士没有严格执行《手术安全核查制度》而导致的风险事件。

2．正确做法 每台手术结束时,严格按《手术安全核查制度》确认手术标本。在确认手术标本后,按留取手术标本的有关流程进行组织标本的保存。按规范及时送检组织标本。

3．不良后果 丢失送检标本,可能影响患者以后的治疗方案,降低了患者对医院的评价,影响医院的口碑。

三、专家点评

手术室护士及相关人员要认真学习《手术安全核查制度》。手术室护士及相关人员都应该严格执行《手术安全核查制度》,根据《手术安全核查表》规定的项目逐项对每台手术进行核查,对于手术标本严格执行处理流程,不得有任何疏忽。护理管理者应加强连台手术的组织管理。对重点时段、重点人物、重点事件进行监控,确保手术安全。