漏测的胎心

一、案例经过

患者龙某,女,21岁,于8月3日上午以“G2 P0加133加4周宫内孕活胎ICP(妊娠期肝内胆汁淤积症)”诊断入院,12:00根据患者实际情况医师开具医嘱,每2h测胎心频次1次。当班护士执行医嘱时(电子医嘱)未认真核对听胎心的频次,误认为是常规的每4h 1次,故未将特殊的情况及时告知管床护士。下午13:30与药疗护士进行医嘱查对时,又未认真执行查对制度,造成该医嘱未及时执行。次日(8月4日)13:30再次查对医嘱时,发现该医嘱执行遗漏,致使患者每2h听胎心音1次未执行。

二、讨论

1．护理教训 对新电子医嘱系统不熟悉,当日出入院及手术患者较多,工作繁忙。医嘱查对不认真。办公护士在执行医嘱时出现了定式思维(一般是每4h测胎心1次),主观行事。查对医嘱时,疏忽大意,使该医嘱执行错误。未正确执行医嘱查对制度,工作责任心不强,流于形式。

2．正确做法 护士应熟练电子医嘱的处理和执行操作程序。一定要克服定式思维带来的影响,认真仔细地进行检查。事件发生后,立即改正,按照医嘱每2h听胎心1次,如有异常情况,随时做好记录。

3．不良后果 漏测胎心,对患儿的病情变化掌握不及时,可能会对患者的治疗、护理造成大的影响。

三、专家点评

组织全科护士学习电子医嘱办公系统,在未完全掌握操作的前提下延续以往的做法,保证医嘱的安全,加强查对制度的执行,医嘱执行必须准确、及时。在处理医嘱过程中,如有特殊、重要及需要立即执行的医嘱,办公护士应及时告知管床护士,并在工作动态栏上用文字提醒管床护士。管床护士在可能的前提下自行核对所负责执行的医嘱,落实查对制度的执行。要求每班必须按时、认真查对医嘱,严格执行医嘱查对制度。护士长每周大查对医嘱1～2次,并不定期检查医嘱的执行情况,保证医嘱执行的及时性、准确性。