【摘要】：洗厕液未作出明显标志,未固定位置妥善放置。对患儿认知能力评估不到位,对监护人安全宣教不到位。患者为儿童,由于认知水平有限,仅能对外观进行判断,不能对其内容物进行辨识,监护人也疏于监护导致误食。用饮料瓶盛装具有腐蚀性的废硫酸,极易造成意外。加强清洁员工的培训,规范其工作行为。严禁使用饮料瓶等盛食用物品的容器盛装药液和清洁液。废弃的、具有腐蚀性的药液,不能用作清洗剂,避免环境污染和不安全事件发生。
一、案例经过
患者王某,男,2岁,诊断:先天性唇裂。母亲陪同在某医院颅颌面整形外科住院。一天中午随母亲如厕后,自行走到污物处理间,看到地上放一“雪碧”饮料瓶,开盖后即喝,随后大哭起来,护士赶到时,发现饮料瓶内装的是清洁厕所用的低浓度废硫酸,立刻送患儿到急诊室洗胃。
二、讨论
1．护理教训 病房管理不规范。洗厕液未作出明显标志,未固定位置妥善放置。对患儿认知能力评估不到位,对监护人安全宣教不到位。患者为儿童,由于认知水平有限,仅能对外观进行判断,不能对其内容物进行辨识,监护人也疏于监护导致误食。用饮料瓶盛装具有腐蚀性的废硫酸,极易造成意外。废硫酸用作洗厕剂是错误的,可致环境污染。
2．正确做法 规范医院管理,外用物品标志,尤其是一些具有强腐蚀性的化学制剂应专用瓶子使用,标识清楚。规定日常生活用品的外包装,不能作为医院各种用物的容器。清洁用品应妥善保管,放于固定的地方。
3．不良后果 患儿到急诊洗胃。
三、专家点评
加强清洁员工的培训,规范其工作行为。院内物品定位放置,包装标志清晰,辨认醒目,内容物与标签所示一致。严禁使用饮料瓶等盛食用物品的容器盛装药液和清洁液。清洗剂应妥善放置、保管。废弃的、具有腐蚀性的药液,不能用作清洗剂,避免环境污染和不安全事件发生。
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