健康指导不连续导致引流管脱落

一、案例经过

患者王某,15-29床。于2012年10月31日在全麻下行胰体尾切除、脾切除、胰周淋巴结清扫术,现术后第10天。2012年11月10日0:05值班牟护士在巡视病房时,见王某及其家属均已睡着,左侧腹部脾窝引流管1根,通畅,固定在床上且固定良好可靠。0:30王某铃声响起,护士立即来到患者床边查看,发现患者站在床边,脾窝引流管已脱出,检查脱出的引流管完整,立即报告值班医师,给予换药,患者无不适。经询问患者了解到:昨日主管医师将胰下引流管拔出,只剩下1根脾窝引流管,患者夜间睡眠醒来想上卫生间,忘记身上还有一根引流管,下床行走时导致脱管。事件发生后经综合评估后认为:因9日拔出胰下引流管,计划观察一日若无异常10日拔除脾窝引流管,导管于10日0:30脱落后,体温无异常,腹部无不适,遂判定此次导管脱落无不良后果。

二、讨论

1．护理教训 护理人员对于术后恢复期患者的健康指导重视程度不够。责任护士健康教育不及时,未体现阶段性与连续性,导致患者和家属未引起应有的重视而脱管。

2．正确做法 护士应加强对带引流管患者的护理,在整个带管期间从始至终地重视,从术后早期到恢复期,每个阶段都要有阶段性的指导,对多导管患者在逐步拔除引流管的过程中,应及时向患者及家属强化余下的引流管注意事项。

3．不良后果 如果该患者不是医师准备第2日拔脾窝引流管,那么患者导管脱落,很容易导致病情发生改变,进而导致患者可能需要再次手术插管,甚至更为严重的后果,增加患者身心痛苦及经济损失。

三、专家点评

加强责任护士对不同恢复期患者的评估和教育指导,使健康教育体现个性化和阶段化,并做到重点突出。对于有2根以上引流管的患者,当拔除一根引流管时,要加强余下引流管的固定(利用蝶形胶布、弹力腹带等)。向患者及家属强化防止脱管的意义和重要性。加强科室护理人员的安全意识教育,认真做好管路评估与护理,对防止导管脱落要引起高度重视,加强科室一级质控,整改措施落实到位,并保证其措施整改的实效性。加大三级质控的管理力度和效果,尽可能避免此类事件的发生。