一个“忘记”,一个“以为”酿成大祸

一、案例经过

患者贾某,女,8岁,2007年7月×日11:40以“化脓性扁桃体炎”为诊断到某医院儿科住院治疗。医嘱:青霉素静脉滴注。护士小李遵医嘱做青霉素皮试,结果为阳性,但忘记在输液单和医嘱单等处标记阳性符号,由于小李家中有事,急着下班,也忘记将此事告知中午接班的护士小王,小王知道小李为患者做了皮试,没见标注的皮试结果,以为结果是阴性,所以没标记,直接给患者贾某输入了青霉素,导致贾某发生过敏性休克,抢救无效死亡。

二、讨论

1．护理教训 护士小李对青霉素皮试结果应据实立即做好记录的意义和目的理解不够,对青霉素皮试阳性结果警觉性不高,没有执行双人判断皮试结果的规定。护士小王接班后,没有认真查对医嘱,在青霉素皮试已做,没有看见标志任何结果而有疑问的情况下,带着疑问而执行医嘱和护理操作,酿成了大祸。凭主观臆断工作。青霉素第一次使用前应询问有无过敏史,而小王未按规范去做。首次输注青霉素时没有在床旁注意观察。

2．正确做法 使用青霉素前要询问过敏史,做药物过敏试验,皮试结果应双人查看并确定皮试结果,据实立即做好双人签字的记录皮试结果。严格按操作流程进行工作,在未见皮试标注结果时,应询问、追查、求证,弄清事情的真相,避免盲目、主观、臆断。护士在工作中应认真负责、高度集中精力,认真履行岗位职责做好交接班。

3．不良后果 工作责任心不强,以至于皮试阳性结果遗忘记录、标志。交接班工作不严谨,重点问题的交接有疏漏,导致患者输入过敏药物青霉素而死亡。

三、专家点评

按照要求认真做好护理文书的记录工作。护理文书是护士提供护理服务的依据,要求字迹清晰,简明扼要。严格执行皮试双签字制度。认真执行交接班制度。护士工作时要讲究科学,要具有评判性而不是主观臆断。严格执行“交不清不接,接不清不交”的制度。加强责任心教育,强化各项规章制度的执行和规范操作。